Менеджмент прогрессирования глаукомы


https://doi.org/10.25700/NJG.2019.01.07

Полный текст:


Аннотация

Цель. Определить характеристики прогрессирования глаукомы с учетом анализа используемых подходов (режимов) лечения у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Методы. Проведено многоцентровое клиническое когортное исследование в период с ноября 2015 года по январь 2018 года на 30 научно-клинических базах 6 стран. Включены данные 155 больных первичной открытоугольной глаукомой (247 глаз). Ретроспективно оценивали анамнез, внутриглазное давление (ВГД) на момент первого режима лечения и проводимое лечение. Проспективно оценивали ВГД на момент включения в исследование и в каждой из 5 исследовательских точек каждые 6 месяцев наблюдения. При анализе компьютерной периметрии определяли среднюю светочувствительность сетчатки (MD) и ее стандартное отклонение (PSD). Динамику данных ВГД, MD, PSD в проспективной части исследования описывали уравнением y=kx+b, где b — константа, средний уровень параметра, k — коэффициент, характеризует наклон линии, указывающий на тенденцию к повышению/понижению значения параметра за 2,5 года.

Результаты. Не установлено статистически значимых различий в показателях возраста и анамнеза среди женщин и мужчин. Начальная стадия глаукомы выявлена на 192 глазах (77,73%), развитая — на 40 (16,19%), и далеко зашедшая — на 15 (6,08%). Анамнез заболевания на момент начала исследования при разных стадиях глаукомы был сопоставим по времени и составил в среднем 5,7 (3,9; 8,6) года.

За средний период наблюдения 8 лет начальная стадия осталась таковой в 135 (70,31%) из 192 глаз, перешла в развитую в 45 (23,44%), в далеко зашедшую в 8 (4,17%), в терминальную в 4 (2,08%). За средний период наблюдения 8,45 года развитая стадия глаукомы сохранилась в 17 (42,50%) из 40 глаз, перешла в далеко зашедшую — у 19 (47,50%), в терминальную — в 4 (10,00%). В свою очередь, далеко зашедшая стадия сохранилась в 11 (73,33%), а перешла в терминальную в 4 (26,67%) глазах за период в 7,6 года наблюдения.

Единственным управляемым критерием лечения глаукомы и стабилизации оптической нейропатии является соблюдение рекомендованных уровней офтальмотонуса и своевременная коррекция в зависимости от стадии процесса.

Различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы на момент диагностики заболевания статистически значимы (p<0,001; H=43,965): чем больше стадия заболевания, тем выше ВГД на момент диагностирования. Однако статистически значимых различий значений ВГД в зависимости от стадии глаукомы после подбора первого гипотензивного режима не выявлено (р=0,238; H=2,875).

Целевое ВГД полностью достигнуто только у пациентов с начальной глаукомой, в 75% случаев при развитой стадии ВГД составляло больше 19,5 мм рт.ст., и в 75% случаев для далеко зашедшей стадии ВГД на фоне первого режима составляло больше 20 мм рт.ст. К началу проспективной части исследования статистически значимые различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы не выявлены (р=0,924; H=0,479).

На момент финального обследования получены статистически значимые различия в значениях ВГД в зависимости от стадии глаукомы (p=0,050; H=7,807). Чем более продвинутую стадию имел пациенты, тем сильнее удалось снизить ВГД. С момента проспективной части наблюдается более агрессивная тактика ведения со стремлением достигнуть более низких значений ВГД с использованием доступных лечебных комбинаций.

Выявлено медленное плавное прогрессирование заболевания за 2,5 года исследования, по данным статической периметрии, в пределах каждой из стадий и в выборке в целом: MD изменилось с -3,27 (-7,98; -1,37) до -4,08 (-10,33; -1,95), PSD с 3,14 (2; 5,79) до 3,56 (2,14; 6,31) дБ.

Пациенты с начальной глаукомой сохраняли стадию в течение 2,5 лет при отрицательном тренде MD за полгода -0,09 (-0,27; 0,08) дБ, в случае уменьшения MD на -0,86 (-1,24; -0,44) дБ за полгода наблюдался переход в развитую стадию. Развитая стадия характеризуется положительным трендом при сохранении стадии за 2,5 года наблюдения. Переход в далеко зашедшую стадию наблюдался при тренде -1,42 (-1,58; -0,82) дБ за полгода. Далеко зашедшая стадия сохранялась, если тренд был -0,25 (-0,61; -0,09) дБ за полгода, переходила в терминальную, если тренд был -0,85 (-1,79; -0,73) дБ за полгода. Потеря светочувствительности сетчатки с ростом стадии ускоряется, при этом явной тенденции ускорения изменения тренда PSD с ростом стадии не выявлено.

На момент диагностирования глаукомы 90,3% назначений были представлены пятью основными режимами: бета-блокаторы (бб - 43,7%), простагландины (ПГ - 27,1%), ингибиторы карбоангидразы (ИКА — 3,2%), комбинация бета-блокаторов и простагландинов (ББ+ПГ — 12,1%), комбинация бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы (ББ+ИКА — 4%). Лазерные и хирургические методики составили 5,2%. Использование «топ 5» режимов гипотензивной терапии привело к снижению ВГД до 20,5 (18;23)-23.5          (22; 25) мм рт.ст. вне зависимости от стадии болезни.

К началу проспективной части исследования количество используемых режимов увеличилось до 31, наиболее популярными являлись ББ+ПГ, ПГ, ББ+ПГ+ИКА, ББ, ББ+ИКА (72,3%). Лазерные и хирургические методики составили 24,3%.

В финале исследования использовалось 40 вариантов лечения. Наиболее часто используемые режимы не изменились (ББ+ПГ+ИКА, ББ+ПГ, ПГ, ББ+ИКА), место ББ среди «лидеров» заняла хирургия.

Установлено, что ПГ и ББ использовались на глазах с первой стадией, причем при использовании ПГ потеря светочувствительности сетчатки была наименьшей. Добавление ИКА наблюдается в более продвинутых стадиях глаукомы, дополняя терапию ПГ и ББ. Использование ББ демонстрирует наибольший отрицательный тренд. Комбинированная терапия ББ+ПГ демонстрирует в 2,85 раза более медленное прогрессирование заболевания в сравнении с монотерапией ББ.

Чем выше было ВГД на старте исследования, тем больше смен режимов терапии наблюдалось. Трендовая составляющая PSD не демонстрирует зависимости от количества режимов лечения.

Заключение. Целевое ВГД на стартовом лечении достигнуто только у пациентов с начальной глаукомой, в 75% случаев для развитой стадии ВГД составляло больше 19.5    мм рт.ст. и в 75% случаев для далеко зашедшей стадии ВГД составляло больше 20 мм рт.ст., то есть фактически наблюдалась декомпенсация. Отмечено прогрессирующее увеличение отрицательной динамики показателя тренда MD с увеличением стадии болезни (-0,14; -0,26; -0,46).

На момент диагностирования глаукомы 90,3% назначений были представлены пятью основными режимами (ББ, ПГ, ББ+ПГ, ББ+ИКА, ИКА). Монотерапия ББ приводит к максимально отрицательному тренду MD при 2,5-летнем использовании данного режима (-0,4). Наилучшие тренды показывает ПГ (-0,07), ПГ+ББ (-0,14), ББ+ИКА (-0,14).

Смена режима дает дополнительное снижение ВГД (изменение тренда ВГД с 0 до -2,5), но в то же время происходит прогрессирование глаукомы (изменение показателя тренда с -0,18 до -0,81), что может говорить как о неэффективности стартовой терапии, так и о «запрограммированном» характере болезни.


Об авторах

Р. В. Авдеев
ФГБОУ ВО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Россия

Воронеж



Н. А. Бакунина
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
Россия

Москва



А. С. Басинский
Офтальмологический центр» проф. Басинского С.Н., ООО
Россия

Орел



А. Ю. Брежнев
ФГОУ ВО КГМУ
Россия

Курск



А. В. Волжанин
ФГБНУ «НИИГБ»
Россия

Москва



Н. B. Волкова
ФГАУ МНТК МГ им. С.Н. Федорова (филиал)
Россия

Иркутск



И. Р. Газизова
ФГБНУ ИЭМ
Россия

Санкт-Петербург



A. Б. Галимова
ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ
Россия

Уфа



В. В. Гарькавенко
КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова
Россия

Красноярск



В. В. Городничий
ФКГУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ
Россия

Москва



А. А. Гусаревич
НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Междорожный центр Микрохирургии глаза
Россия

Новосибирск



Д. А. Дорофеев
ГБУЗ ОКБ № 3
Россия

Челябинск



П. Ч. Завадский
ИМФУП «МЦ «Новое зрение»
Беларусь
Минск


А. Б. Захидов
Клиника микрохирургии глаза ЧП «SAIF OPTIMA»
Узбекистан
Ташкент


О. Г. Зверева
ГАУЗ РКОБ МЗРТ; ГБО УДПО КГМА
Россия

Казань



У. Р. Каримов
Офтальмологическая клиника «Гулистан Куз»
Узбекистан
Гулистан


И. В. Кондракова
ФКГУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ
Россия

Москва



А. В. Куроедов
ФКГУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Россия

Куроедов Александр Владимирович

Москва



С. Н. Ланин
КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова
Россия

Красноярск



Дж. Н. Ловпаче
Три-З-МСК, ООО
Россия

Москва



Е. В. Молчанова
ФГБОУ ВО ОмГМУ
Россия

Омск



О. Н. Онуфрийчук
ГБУЗ ДЦ №7 (глазной)
Россия

Санкт-Петербу



С. Ю. Петров
ФГБНУ «НИИГБ»
Россия

Москва



Ю. И. Рожко
ГУ РНПЦ РМ и ЭЧ, УО ГомГМУ
Беларусь
Гомель


А. В. Селезнев
ФГБОУ ВО ИвГМА МЗ России
Россия

Иваново



Л. Б. Таштитова
АО Казахский Ордена «Знак почета» НИИ ГБ
Казахстан

Алмааты



А. П. Шахалова
ЦЛКЗ Тонус Амарис
Россия

Нижний Новгород



Список литературы

1. Куроедов А.В., Голубев С.Ю., Шафранов Г.В. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники. Глаукома. 2005; 4(2):7-19.

2. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. Эпидемиологические характеристики глаукомы. В кн. Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сб. статей 4-й международной конференции. Москва; 2006: 207-212.

3. Ernest P.J., Schouten J.S., Beckers H.J. et al. An evidence-based review of prognostic factors for glaucomatous visual field progression. Ophthalmology. 2013; 120(3):512-519.

4. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011 // WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 11-13 July 2006

5. Heijl A., Bengtsson B., Hyman L., Leske M.C. Early Manifest Glaucoma Trial Group. Natural history of open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2009;116(12):2271- 2276.

6. Kwon Y.H., Fingert J.H., Kuehn M.H., Alward W.L. Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med. 2009; 360(11):1113-1124.

7. Harasymowycz P., Birt C., Gooi P. et al. Medical management of glaucoma in the 21st century from a canadian perspective. J Ophthalmology. 2016; 2016:6509809. doi: 10.1155/2016/6509809.

8. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma (4rd edition). 2014: 195.

9. Глаукома. Национальное руководство. Под ред. Е.А. Егорова. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 824.

10. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 456 с.

11. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А. и др. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2014; 13(2):60-69.

12. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения. Офтальмологические ведомости. 2015; 8(1):43-60.

13. Куроедов А.В., Абышева Л.Д., Авдеев Р.В. и др. Результаты изучения соотношения эффективности и стоимости затрат при применении местной гипотензивной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы (многоцентровое исследование). Российский офтальмологический журнал. 2015; 8(3):10-22.

14. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015; 16(3):111-123.

15. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Первичная открытоугольная глаукома: в каком возрасте пациента и при какой длительности заболевания может наступить слепота. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2014; 2(12):74-84.

16. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А. и др. Модель манифестирования и исходов первичной открытоугольной глаукомы. Клиническая медицина. 2014; 92(12):64-72.

17. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. Многоцентровое исследование по определению структурно-функционального статуса зрительного анализатора при одновременном наличии в глазу глаукомы и возрастной макулярной дегенерации с выявлением их корреляционных связей и степени взаимного влияния. Офтальмология Восточная Европа. 2013; 4:15-25.

18. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Предполагаемый возраст пациентов и период болезни для проведения интенсивных лечебно-профилактических манипуляций при первичной глаукоме. Офтальмология Восточная Европа. 2014; 3(22):60-71.

19. Абышева Л.Д., Александров А.С., Арапиев М.У. и др. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Национальный журнал глаукома. 2016; 15(2):19-35.

20. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Белая Д.А., Брежнев А.Ю., Волжанин А.В., Волкова Н.В., Габдрахманов Л.М., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Дюкарева Ю.Ф., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кондракова И.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Д.Н., Молчанова Е.В., Нагорнова З.М., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сангилбаева Ж.О., Селезнев А.В., Таштитова Л.Б., Усманов С.В., Хохлова А.С., Шахалова А.П., Шевчук Р.В. Сопоставление режимов лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой с характеристиками прогрессирования заболевания. Часть 1. Состояние показателей офтальмотонуса. Национальный журнал глаукома. 2018; 17(1):14-28. https://doi.org/10.25700/NJG.2018.01.02

21. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Белая Д.А., Брежнев А.Ю., Волжанин А.В., Волкова Н.В., Габдрахманов Л.М., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Дюкарева Ю.Ф., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кондракова И.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Д.Н., Молчанова Е.В., Нагорнова З.М., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сангилбаева Ж.О., Селезнев А.В., Таштитова Л.Б., Усманов С.В., Хохлова А.С., Шаха-лова А.П., Шевчук Р.В. Сопоставление режимов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с характеристиками прогрессирования заболевания. Часть 2. Эффективность инициальных режимов гипотензивного лечения. Национальный журнал глаукома. 2018; 17(2):65-83.


Дополнительные файлы

Для цитирования: Авдеев Р.В., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Брежнев А.Ю., Волжанин А.В., Волкова Н.B., Газизова И.Р., Галимова A.Б., Гарькавенко В.В., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кондракова И.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Д.Н., Молчанова Е.В., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Селезнев А.В., Таштитова Л.Б., Шахалова А.П. Менеджмент прогрессирования глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2019;18(1):45-58. https://doi.org/10.25700/NJG.2019.01.07

For citation: Avdeev R.V., Bakunina N.A., Basinsky А.S., Brezhnev A.Y., Volzhanin A.V., Volkova N.V., Gazizova I.R., Galimova A.B., Garkavenko V.V., Gorodnichy V.V., Gusarevitch A.A., Dorofeev D.A., Zavadsky P.C., Zakhidov A.B., Zvereva O.G., Karimov U.R., Kondrakova I.V., Kuroyedov A.V., Lanin S.N., Lovpache D.N., Molchanova E.V., Onufriychuk O.N., Petrov S.Y., Rozhko Y.I., Seleznev A.V., Tashtitova L.B., Shakhalova A.P. Management of glaucoma progression. National Journal glaucoma. 2019;18(1):45-58. (In Russ.) https://doi.org/10.25700/NJG.2019.01.07

Просмотров: 71

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-4104 (Print)
ISSN 2311-6862 (Online)