Preview

Национальный журнал Глаукома

Расширенный поиск
Том 21, № 2 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

3-9 52
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить прогностическую значимость коэффициента LAF (Lens thickness/Axial length factor; фактор толщины хрусталика/осевой длины) в качестве фактора риска возникновения острого приступа глаукомы в анатомически коротких глазах европейцев.

МЕТОДЫ. В группу 1 вошли 24 пациента (48 глаз) с осевой гиперметропией. В группу 2 — 24 пациента (48 глаз) с первичным закрытием угла передней камеры. В группу 3 — 17 пациентов (34 глаза) с начальной стадией первичной закрытоугольной глаукомы. В группу 4 — 35 пациентов (35 глаз) с острым приступом глаукомы. Исследуемые группы не отличались по возрасту (p=0,97) и полу (p=0,28). Толщина хрусталика (ТХ) и переднезадняя ось (ПЗО) измерялись с помощью А-сканирования с расчетом коэффициента LAF.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Коэффициент LAF в группе с острым приступом глаукомы был статистически значимо выше, чем в первых 3-х группах. Наилучшее разделение 1-й и 4-й групп обеспечивает показатель LAF по сравнению с показателями ТХ и ПЗО с чувствительностью, специфичностью и площадью под ROC-кривыми 89%, 83% и 90%, соответственно. Значения коэффициента LAF более 2,332 у пациентов с короткой ПЗО объективно ассоциировано с высоким риском возникновения острого приступа глаукомы. Полученное нами среднее значение коэффициента LAF в группе с острым приступом глаукомы (2,528) значительно превышает данные показатели в работах других авторов, что может быть обусловлено морфометрическими особенностями строения глаз европейцев по сравнению с глазами азиатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Коэффициент LAF обеспечивает лучшее разделение 1-й и 4-й групп по сравнению с показателями ТХ и, особенно, ПЗО. Значения коэффициента LAF более 2,332 в глазах с короткой ПЗО объективно свидетельствуют о высоком риске возникновения острого приступа глаукомы, что подтверждается высокой чувствительностью, специфичностью и данными ROC-анализа.

11-18 43
Аннотация

ЦЕЛЬ. Провести сравнительное изучение макро- и микроэлементного баланса в биоптатах склеры пациентов с различными клиническими формами глаукомы.

МЕТОДЫ. Содержание макро- и макроэлементов определяли в биоптатах склеры 16 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), 13 пациентов с глаукомой нормального давления (ГНД) и 15 пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ). Средний возраст пациентов составил 79,5±2,5 года. В качестве контроля использованы фрагменты склеры 14 кадаверных глаз без глаукомы в анамнезе. Концентрацию макроэлементов — K, Mg, Ca, Fe — оценивали с помощью атомной эмиссионной спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой. Для определения уровня микроэлементов — Zn, Cu, Al, Mn — использовали масс-спектрометрию с индуктивно-связанной плазмой.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Статистически значимый сдвиг баланса Cu/Zn по сравнению с контролем обнаружен при всех формах глаукомы: ГНД (р=0,008), ПЭГ (р=0,006), ПОУГ (р=0,03), при этом между ГНД и ПОУГ различий по этому показателю не выявлено (р=0,609), а с ПЭГ различие достоверно (р=0,0001). Соотношение Cu/Fe в образцах склеры глаукомных глаз также значимо отличалось от контроля как при ГНД (р=0,009) и ПЭГ (р=0,006), так и при ПОУГ (р=0,006). Данный показатель у пациентов с ПОУГ существенно отличался от соответствующего показателя группы с ГНД (р=0,0001) и ПЭГ (р=0,016). Сдвиг баланса Mn/Сu по сравнению с контролем выявлен только в склере пациентов с ГНД (р=0,0064), соответствующие различия с контролем при ПЭГ (р=0,157) и ПОУГ (р=0,773) отсутствовали, но выявлено достоверное различие между группой ГНД и ПОУГ (р=0,0001). Баланс Mn/Fe в сравнении с группой контроля оказался нарушенным при всех формах глаукомы: ГНД (р=0,0066), ПЭГ (р=0,00034), ПОУГ (р=0,0027). При этом у пациентов с ГНД и ПЭГ баланс Mn/Fe значимо отличался от этого показателя при ПОУГ (р=0,078; р=0,0485). Наиболее выраженным дисбалансом Mg/Ca по сравнению с контролем характеризовалась склера пациентов с ПЭГ (р=0,01) и ПОУГ (р=0,0254).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При всех исследованных формах глаукомы в склере выявлены нарушения в соотношении Cu/Zn, Cu/Fe, Mn/Сu, Mn/Fe и Mg/Ca различной степени выраженности по сравнению со склерой глаз без глаукомы. Установлены также различия указанных соотношений при ГНД, ПОУГ и ПЭГ, которые могут обуславливать особенности в патогенезе и клиническом течении данных форм глаукомного поражения.

19-25 40
Аннотация

ЦЕЛЬ. Сравнительный анализ клинико-демографической характеристики пациентов, поступающих на хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в Красноярском крае за последние 15 лет.

МЕТОДЫ. Проанализировано 2426 историй болезни пациентов с ПОУГ, которым было проведено хирургическое гипотензивное вмешательство в Красноярской краевой офтальмологической клинической больнице имени профессора П.Г. Макарова в 2007–2021 годах.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что среди лиц, подвергшихся оперативному лечению по поводу ПОУГ, удельный вес мужчин был значимо выше, чем женщин. Средний возраст оперированных пациентов был сопоставим на всем периоде наблюдения и варьировался от 66,4 до 69,0 лет. Количество пациентов с далекозашедшей стадией заболевания увеличилось за исследуемый период с 50,7% до 75,5% (p<0,001). В 73–83% случаев операции выполняли при некомпенсированном умеренно повышенном или высоком офтальмотонусе, в остальных случаях — вследствие прогрессирования заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Учитывая преобладание удельного веса глаз с далекозашедшей стадией заболевания (50,7–75,5% случаев), а также высокие исходные показатели внутриглазного давления, выдвинуто предположение, что в отдельных случаях сохраняется позднее направление таких пациентов на хирургическое лечение, в настоящий момент связанное с оказанием плановой помощи в условиях пандемии.

27-33 30
Аннотация

В статье описывается клинический случай диагностики и выявления пигментной глаукомы с псевдонормальным давлением у пациента после ранее выполненной радиальной кератотомии (РКТ).

Данный случай интересен тем, что ложнозаниженный уровень внутриглазного давления (ВГД) в миопическом глазу после ранее проведенной РКТ и сформировавшегося вторичного гиперметропического сдвига в сочетании с затруднением углубленной офтальмоскопической оценки состояния диска зрительного нерва при миопии, а также периметрического исследования из-за кератотомических рубцов, способен значительно затруднить выявление пигментной глаукомы. Следует относиться с осторожностью к показателям тонометрического уровня ВГД в подобных глазах, выявляя другие характерные для пигментной глаукомы клинические признаки. Это позволит вовремя выставить диагноз и своевременно назначить патогенетическое лечение.

35-41 30
Аннотация

ЦЕЛЬ. На основании анализа длительности и режима гипотензивной терапии, а также структуры предшествующих вмешательств сформулировать показания к имплантации дренажа Ахмеда.

МЕТОДЫ. Ретроспективная оценка интенсивности и длительности консервативного лечения, а также структуры лазерных и хирургических вмешательств в группе из 139 пациентов (153 операции), перенесших установку дренажа в 2009–2011 гг. и 270 пациентов (272 операции) — в 2019–2020 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст кандидата на имплантацию устройства возрос с 63 лет в 2009–2011 гг. до 70 в 2019–2020 гг. Предшествовавшее установке дренажа лечение глаукомы удлинилось с 8,8±1,4 до 11,2±1,1 лет, что усилило кумулятивную консервантную нагрузку с 9 293,8±968,6 до 10 038,1±888,9 мкг. Основными классами гипотензивных лекарственных средств оказались аналоги простагландинов (75,4% в 2009–2011 гг. и 77,1% в 2019–2020 гг.), ингибиторы карбоангидразы (75,4% и 82,6%) и бета-блокаторы (57,4% и 61,1%, соответственно). Лазерная трабекулопластика была выполнена всего в 11,8% и 28,7% случаев, соответственно. Гипотензивные операции фильтрующего типа предваряли имплантацию дренажа в 63,4% (2009–2011 гг.) и 80,5% случаев (2019–2020 гг.), у остальных пациентов имплантация устройства стала первым по счету вмешательством. Несмотря на проводимое лечение, частота перехода глаукомы в далекозашедшую стадию возросла с 62,1% в 2009–2011 гг. до 82,7% в 2019–2020 гг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Удлинение консервативного этапа лечения глаукомы сопровождается ее прогрессированием, а возросшая консервантная нагрузка снижает эффективность конъюнктивальной хирургии. Напрашивается вывод о необходимости более раннего перехода к хирургическим приемам нормализации офтальмотонуса с активным использованием дренажа Ахмеда не только при вторичной, но и первичной открытоугольной глаукоме с длительным (свыше 7–8 лет) сроком ее консервативного лечения.

42-50 26
Аннотация

ЦЕЛЬ. Анализ результатов хирургического лечения глаукомы методом непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в сочетании с супрахориоидальной имплантацией коллагенового дренажа.

МЕТОДЫ. Всего в рамках открытого проспективного исследования обследовано и прооперировано 98 пациентов (104 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой, из них 45 мужчин и 53 женщины. Всем пациентам проведена НГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт». Группу I (n=72) составили пациенты без супрахориоидального дренирования, группу II (n=32) — пациенты, которым такое дренирование проводили. В группе I в 15 случаях (20,8%) определена I стадия глаукомы, в 17 (23,6%) — II стадия, в 38 (52,8%) — III стадия и в 2 (2,8%) — IV стадия. У пациентов группы II в 8 случаях (25%) отмечена I стадия, в 5 (15,6%) — II стадия, 17 (53,1%) — III стадия и в 2 (6,3%) — IV стадия. Средний возраст пациентов составил 68,2±7,4 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Все ранние послеоперационные осложнения носили транзиторный характер. Достоверных различий в частоте осложнений между двумя группами не выявлено (p>0,05). В группе I десцеметогониопунктуру выполняли значимо чаще, чем в группе II (p<0,05). В позднем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. В обеих группах отмечен выраженный гипотензивный эффект через первые сутки после операции, при этом в группе I внутриглазное давление (ВГД) было несколько ниже и составило 15,5±2,3 мм рт.ст по сравнению с 17,3±2,5 мм рт.ст в группе II (p>0,05). В дальнейшем в сроки наблюдения 7 дней и 1 месяц наблюдали увеличение ВГД в группе I до 17,2±2,0 мм рт.ст. В группе II ВГД оставалось неизменным. Через 1 и 2 года наблюдений в группе I отмечено увеличение среднего ВГД до 18,5±2,8 и 17,8±2,6 мм рт.ст, соответственно. В группе II, напротив, отмечено снижение ВГД в указанные сроки до 16,8±1,9 и 16,2±1,8 мм рт.ст, соответственно (различия между группами не были статистически значимыми, p>0,05). В группе I среднее количество используемых в виде инстилляций препаратов для достижения целевого ВГД составило 0,89±0,27, в группе II — 0,83±0,26 (p>0,05). Частота достижения «полного» успеха через 6 месяцев и 2 года наблюдений в группах I и II достоверно не различалась и составила 94,4% и 90,6%; 65,3% и 59,4%, соответственно (p>0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Представлен сравнительный анализ собственных результатов НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа в зависимости от вовлечения в операцию супрахориоидального пространства в срок наблюдения 24 месяца. Исследуемые группы были сопоставимы по большинству исследуемых параметров, за исключением частоты выполнения лазерной десцеметогониопунктуры в послеоперационном периоде (в группе с супрахориоидальным дренированием она была значимо ниже). Предложенная методика является эффективной и безопасной в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

51-66 65
Аннотация

ЦЕЛЬ. Продемонстрировать целесообразность раннего удаления хрусталиков при лечении заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ).

МЕТОДЫ. Представлены три клинических случая на разных стадиях ЗПЗУ. Первый случай связан с развитием двустороннего приступа первичного закрытия угла (ПЗУ) в отделении интенсивной терапии при лечении острого респираторного дистресс-синдрома вследствие пневмонии на фоне COVID-19 у пациентки с ранее не диагностированным ЗПЗУ. Второй случай демонстрирует прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) при начальной первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ) после периферической лазерной иридотомии (ПЛИТ) и отсроченной селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) на фоне увеличения толщины хрусталика. Третий пример иллюстрирует прогрессирование далекозашедшей ПЗУГ на правом глазу (OD) и развитой ПЗУГ на левом (OS) вследствие формирования гониосинехий после билатеральной ПЛИТ, что потребовало выполнения диодной транссклеральной циклофотокоагуляции (ДТЦК) на OD и синустрабекулэктомии (СТЭК) на OS. В дальнейшем была выполнена билатеральная факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) и СЛТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В первом клиническом случае в течение 2 месяцев развилась далекозашедшая ПЗУГ на обоих глазах. После двусторонней ПЛИТ, СТЭК достигнута компенсация внутриглазного давления (ВГД) и стабилизация зрительных функций. Во втором клиническом случае через 5,5 лет после ПЛИТ и СЛТ выявлено увеличение толщины хрусталика (OD — на 0,2 мм, OS — на 0,48 мм). На OD ГОН стабильна (скорость истончения слоя нервных волокон сетчатки -0,94 мкм/год; p=0,32), на OS скорость прогрессирования составила -1,04 мкм/год (p=0,018). Учитывая хрусталиковый механизм прогрессирования ЗПЗУ, рекомендована билатеральная ФЭ+ИОЛ. В третьем клиническом примере вследствие образования гониосинехий ВГД оставалось повышенным после билатеральной ПЛИТ, ДТЦК на OD и СТЭК на OS, а потому ФЭ+ИОЛ также не привела к его снижению. После двухсторонней СЛТ достигнута компенсация ВГД без местной гипотензивной терапии (ВГД по данным Icare на OD 18,0 мм рт.ст., OS 15 мм рт.ст.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Для сохранения зрительных функций в лечении ЗПЗУ необходимо проводить ФЭ+ИОЛ в самом начале заболевания до формирования ГОН и гониосинехий. Это продиктовано доминирующей ролью хрусталика в формировании ЗПЗУ в описанных клинических примерах.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

67-76 40
Аннотация

Глаукома — хроническое заболевание, характеризующееся оптической нейропатией, прогрессирующей дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и слоя нервных волокон и является ведущей причиной необратимой слепоты в мире. На сегодняшний день наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления — хирургическое лечение, успех которого определяется длительностью гипотензивного эффекта. Однако не всегда хирургическое вмешательство имеет пролонгированный результат. Одним из наиболее радикальных и эффективных способов лечения пациентов с глаукомой является хирургия с использованием дренажей. Применение дренажей в зоне оперативного вмешательства — наиболее эффективный способ сохранения путей оттока внутриглазной жидкости, созданных в ходе антиглаукомных операций. Использование имплантов направлено на снижение избыточного рубцевания в фильтрационной зоне и на создание путей резорбции внутриглазной жидкости. В истории хирургии глаукомы было предложено большое количество дренажей, отличающиеся друг от друга материалом, структурой дренажа, методикой имплантацией, результатами. В обзоре литературы описаны виды антиглаукомных дренажей, представлены последние модификации дренажных устройств. Приведена статистика послеоперационных осложнений и отдаленных результатов применения зарубежных и отечественных дренажей в лечении глаукомы.

77-83 44
Аннотация

В данном обзоре рассмотрены наиболее известные на данный момент результаты исследований, посвященных особенностям проявления и течения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с наследственно отягощенным анамнезом заболевания. Несмотря на то, что факт отягощенной наследственности как риска развития ПОУГ подтвержден, информация о клинических особенностях и характере прогрессирования ПОУГ у пациентов с наследственной предрасположенностью, представленной в современных публикациях, носит разрозненный характер, а их доступность все еще ограничена числом включенного материала. Все это, в свою очередь, не позволяет в полной мере строить прогнозы течения болезни и обсуждать возможности более раннего обнаружения заболевания среди этой группы населения.

Обсуждение, представленное в публикации, позволило отметить характер родства, для которого риск развития глаукомы наиболее актуален, а также предполагаемые характеристики возраста проявления заболевания ПОУГ среди пациентов с наличием семейного анамнеза. Результаты работ, представленных в данном обзоре, дают возможность актуализировать позицию о наличии различий клинической манифестации заболевания у пациентов с наследственной (семейной) и спорадической формами глаукомы, а также о необходимости дальнейших клинических исследований в этой области.

84-92 34
Аннотация

В настоящее время глаукома занимает первое место среди причин необратимой слепоты и слабовидения. Стабилизации глаукомного процесса, особенно на начальных стадиях, можно добиться путем воздействия на доказанный фактор риска — уровень внутриглазного давления — с помощью медикаментозного лечения. Учитывая пожилой и старческий возраст пациентов с глаукомой и наличие коморбидной соматической патологии, где лидирующие позиции занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, актуальными становятся вопросы взаимодействия местной и системной терапии. В обзоре представлена роль β-адреноблокаторов, которые часто назначают и офтальмологи, и врачи терапевтического профиля, особенности их использования и взаимодействия, снижение внутриглазного давления при их системном применении, биодоступность, возможные нежелательные побочные эффекты в результате совместного использования. Повышение осведомленности офтальмологов, кардиологов, терапевтов и врачей общей практики о потенциальной проблеме совместного назначения должно стимулировать более тщательный подход к сбору анамнеза у пациентов, которым назначают местные и системные β-адреноблокаторы.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-4104 (Print)
ISSN 2311-6862 (Online)