Послеоперационное применение ранибизумаба в повышении эффективности синустрабекулэктомии

ЦЕЛЬ. Изучить влияние субконъюнктивального введения ранибизумаба в область фильтрационной подушки в ранние сроки после синустрабекулэктомии на гипотензивную эффективность вмешательства. МЕТОДЫ. 90 пациентов (90 глаз) с первичной глаукомой были рандомизированы в 3 группы по 30 человек: в 1-й группе введение 0,05 мл (0,5 мг) ранибизумаба в область фильтрационной подушки производилось на 2 сутки после операции, во 2-й группе - на 7 сутки, в группе контроля дополнительных инъекций не проводилось. Тонометрию выполняли до операции, на 1 сутки после вмешательства, а также через 1, 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев от даты инъекции в группах введения препарата и от даты операции - в контрольной группе. Оценку характеристик фильтрационных подушек в те же временные отрезки проводили по Вюрцбургской клинико-морфологической классификации фильтрационных подушек (WBCS). Степень показателя гиперемии фильтрационных подушек оценивали с помощью компьютерной программы «Гиперемия-3». Комплексное обследование, включающее визометрию, периметрию и ретинальную томографию, проводили до операции, спустя 6 и 12 месяцев. Клетки заднего эпителия роговицы для определения возможного токсического эффекта препарата подсчитывали до операции, спустя 1 неделю и 1 месяц после вмешательства. Критерии оценки исхода - частота полного и признанного успеха, абсолютные значения внутриглазного давления (ВГД), соответствие ВГД целевому уровню, индивидуальной норме (толерантное ВГД, тВГД) и буферному диапазону тВГД, а также частота дополнительной местной гипотензивной терапии и нидлинга фильтрационных подушек. РЕЗУЛЬТАТЫ. Среднее ВГД через 1 год после синустрабекулэктомии составило 12,9+1,8; 12,4+2,6 и 13,9+2,0 мм рт.ст. для 1-й, 2-й и контрольной групп соответственно. Полный успех составил 80, 73 и 70% по соответствию давлению цели; 50, 40 и 23% - по соответствию тВГД; 83, 73 и 67% - буферному диапазону тВГД, продемонстрировав преимущество 1-й группы с инъекцией ранибизумаба на 2-е сутки. Схожая тенденция отмечена в динамике признанного успеха: 93, 87 и 83% по достижению ВГДц; 57, 47 и 23% - по достижению тВГД и 100, 87 и 83% - по достижению буферного диапазона тВГД (p<0,05). Нидлинг потребовался соответственно 23, 37 и 50% больных из 1-й, 2-й и контрольной групп (p<0,05), а медикаментозная терапия - в 17, 20 и 27% случаев. Динамика показателей оценки фильтрационных подушек согласно Вюрцбургской клинико-морфологической классификации подтвердила положительное влияние инъекции ранибизумаба на их морфофункциональные характеристики в сравнении с группой контроля. Анализ индекса гиперемии зоны фильтрации продемонстрировал существенное снижение степени гиперемии фильтрационных подушек после инъекции ранибизумаба, начиная с первых дней после введения, достигая 20% разницы с контрольной группой. Незначительная недостоверная динамика количества клеток заднего эпителия роговицы во всех группах может свидетельствовать об отсутствии токсического влияния ранибизумаба в виде субконъюнктивальной инъекции в область фильтрационной подушки в сроки 1 неделя и 1 месяц после операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Субконъюнктивальное введение ранибизумаба 0,05 мл (0,5 мг) в область фильтрационной подушки позволяет повысить процент гипотензивного эффекта синустрабекулэктомии в течение 1 года после вмешательства, ускорить нормализацию основных морфофункциональных характеристик фильтрационных подушек и снизить степень послеоперационной гиперемии в сравнении с контрольной группой. Введение ранибизумаба на 2 сутки продемонстрировало ряд преимуществ в сравнении с инъекцией на 7 сутки как по характеристикам фильтрационной зоны, так и по степени выраженности гипотензивного эффекта операции.

глаукома, трабекулэктомия, избыточное рубцевание, ингибиторы VEGF, ранибизумаб, glaucoma, trabeculectomy, wound healing, VEGF inhibitors

1. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 4th ed.: Savona, Italy PubliComm; 2014.

2. Shaarawy T.M., Sherwood M.B., Hitchings R.A., Crowston J.G. Glaucoma, Vol. 2: Surgical Management. Second ed Elsevier; 2015.

3. Costa V.P., Spaeth G.L., Eiferman R.A., Orengo-Nania S. Wound healing modulation in glaucoma filtration surgery. Ophthalmic surgery 1993.

4. Desjardins D.C., Parrish R.K. 2nd, Folberg R., Nevarez J. et al. Wound healing after filtering surgery in owl monkeys. Arch Ophthalmol 1986; 104(12): 1835-1839.

5. Wong J., Wang N., Miller J.W., Schuman J.S. Modulation of human fibroblast activity by selected angiogenesis inhibitors. Exper Eye Res 1994; 58(4): 439-451. doi: 10.1006/exer.1994.1037.

6. Hu D.N., Ritch R., Liebmann J., Liu Y. et al. Vascular endothelial growth factor is increased in aqueous humor of glaucomatous eyes. J Glaucoma 2002; 11(5): 406-410.

7. Lopilly Park H.Y., Kim J.H., Ahn M.D., Park C.K. Level of vascular endothelial growth factor in tenon tissue and results of glaucoma surgery. Arch Ophthalmol 2012;130(6): 685-689. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.2799.

8. Li Z., Van Bergen T., Van de Veire S., Van de Vel I. et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor reduces scar formation after glaucoma filtration surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50(11): 5217-5225. doi: 10.1167/iovs.08-2662.

9. Grewal D.S., Jain R., Kumar H., Grewal S.P.S. Evaluation of subconjunctival bevacizumab as an adjunct to trabeculectomy. A Pilot Study. Ophthalmology 2008; 115(12): 2141-2145. doi: 10.1016/j.ophtha.2008.06.009.

10. Jurkowska-Dudzifiska J., Kosior-Jarecka E., Zarnowski T. Comparison of the use of 5-fluorouracil and bevacizumab in primary trabeculectomy: results at 1 year. Clin Exper Ophthalmol 2012; 40(4): e135-142. doi: 10.1111/j.1442-9071.2011.02608.x.

11. Nilforushan N., Yadgari M., Kish S.K., Nassiri N. Subconjunctival bevacizumab versus mitomycin C adjunctive to trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2012; 153(2): 352-357.e351. doi: 10.1016/j.ajo.2011.08.005.

12. Vandewalle E., Abegâo Pinto L., Van Bergen T., Spielberg L. et al. Intracameral bevacizumab as an adjunct to trabeculectomy: a 1-year prospective, randomised study. Br J Ophthalmol 2014; 98(1): 73-78. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-303966.

13. Kahook M.Y. Bleb morphology and vascularity after trabeculectomy with intravitreal ranibizumab: A pilot study. Am J Ophthalmol 2010; 150(3): 399-403.e391. doi: 10.1016/j.ajo.2010.03.025.

14. Shaarawry T.M. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. Kugler Publications, 2009.

15. Lascaratos G., Garway-Heath D.F., Russell R.A., Crabb D.P., Zhu H., Hirn C. et al. Intraocular pressure (IOP) measured with the Ocular Response Analyzer is a better predictor of glaucoma progression than Goldmann IOP in the United Kingdom Glaucoma Treatment Study (UKGTS). Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55(13): 128-128.

16. Ehrlich J.R., Radcliffe N.M., Shimmyo M. Goldmann applanation tonometry compared with corneal-compensated intraocular pressure in the evaluation of primary open-angle glaucoma. BMC Ophthalmology 2012; 12(1): 52.doi: 10.1186/1471-2415-12-52.

17. Мамиконян В.Р. Максимум индивидуальной нормы офтальмотонуса - персонализированный критерий оценки внутриглазного давления. Вестник офтальмологии 130(6): 71-78

18. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 3-е издание. М.: ГЭОТАР-Медиа 2015; 456 с

19. Глаукома. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013

20. Bettin P., Khaw P.T., Bandello F. Glaucoma Surgery. S. Karger, 2012.

21. Klink T., Kann G., Ellinger P., Klink J., Grehn F., Guthoff R. The prognostic value of the wuerzburg bleb classification score for the outcome of trabeculectomy. Ophthalmologica Journal international d’ophtalmologie International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde 2011; 225(1): 55-60. doi: 10.1159/000314717.

22. Петров С.Ю., Новиков И.А., Дугина А.Е. Способ оценки функционального состояния фильтрационной подушки после антиглаукоматозной операции. Патент на изобретение RUS 2423069 19.11.2009

23. Dor Y., Porat R., Keshet E. Vascular endothelial growth factor and vascular adjustments to perturbations in oxygen homeostasis. Am J Physiol Cell Physiol 2001; 280(6).

24. Ferrara N., Davis-Smyth T. The Biology of Vascular Endothelial Growth Factor. Endocrine Reviews 1997; 18(1): 4-25. doi: 10.1210/edrv.18.1.0287.

25. Hicklin D.J., Ellis L.M. Role of the vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis. J Clin Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 2005; 23(5): 1011-1027. doi: 10.1200/JCO.2005.06.081.

26. Hoeben A., Landuyt B., Highley M.S. et al. Vascular endothelial growth factor and angiogenesis. Pharmacological reviews 2004; 56(4): 549-580. doi: 10.1124/pr.56.4.3.549.

27. Kim K.J., Li B., Winer J., Armanini M. et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis suppresses tumour growth in vivo. Nature 1993; 362(6423): 841-844. doi: 10.1038/362841a0.

28. Leung D., Cachianes G., Kuang W., Goeddel D., Ferrara N. Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen. Science 1989; 246(4935): 1306-1309. doi: 10.1126/science.2479986.

29. Nash A.D., Baca M., Wright C., Scotney P.D. The biology of vascular endothelial growth factor-B (VEGF-B). Pulmonary pharmacology & therapeutics 2006; 19(1): 61-69. doi: 10.1016/j.pupt. 2005.02.007.

30. Nieves B.J., D’Amore P.A., Bryan B.A. The function of vascular endothelial growth factor. BioFactors 2009; 35(4): 332-337. doi: 10.1002/biof.46.

31. Roberts W.G., Palade G.E. Increased microvascular permeability and endothelial fenestration induced by vascular endothelial growth factor. J Cell Science 1995; 108( Pt 6): 2369-2379.

32. Senger D.R. Vascular endothelial growth factor: much more than an angiogenesis factor. Molecul Biol Cell 2010; 21(3): 377-379. doi: 10.1091/mbc.E09-07-0591.

33. Senger D.R., Galli S.J., Dvorak A.M., Perruzzi C.A. et al. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science (New York, NY) 1983; 219(4587): 983-985. doi: 6823562.

34. Van Bergen T., Vandewalle E., Van de Veire S., Dewerchin M. et al. The role of different VEGF isoforms in scar formation after glaucoma filtration surgery. Exp Eye Res 2011; 93(5): 689-699. doi: 10.1016/j.exer.2011.08.016.