Влияние типа конъюнктивального разреза при первичной синустрабекулэктомии на метаболизм кислорода в зоне операции и ее гипотензивную эффективность

ЦЕЛЬ. Изучить влияние вида конъюнктивального разреза при первичной синустрабекулэктомии (СТЭ) на уровень метаболизма кислорода в зоне операции, уровень осложнений и отдаленный гипотензивный эффект.
МЕТОДЫ. 162 пациента (200 глаз) с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) были рандомизированы в 2 группы по 100 глаз для проведения первичной СТЭ с выполнением лимбального (1-я группа) и дистального (2-я группа) разрезов конъюнктивы. Исследование степени оксигенации гемоглобина (SO2), гиперемии области фильтрационной подушки (H) и внутриглазного давления (ВГД) проводили на 1 сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев после СТЭ. ВГД считалось компенсированным при его соответствии усредненным значениям офтальмотонуса для развитой стадии — менее 17, для далеко зашедшей — менее 14 мм рт.ст.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Измерение SO2 в конъюнктивальных венах в области фильтрационной подушки на первые сутки после вмешательства продемонстрировало существенное снижение уровня оксигенации на 17-18% без значимой разницы между группами с лимбальным и дистальным разрезами. Спустя неделю в обеих группах отмечена тенденция к восстановлению показателя сатурации венозной крови со значимой разницей в пользу 1-й группы на 9,3%: 46,1±3,4% и 36,8±3,6%. В дальнейшем сохраняется тенденция к постепенному возвращению показателя SO2 к предоперационным значениям, что окончательно происходит к 6 месяцам после операции: 55,6±2,2% и 54,8±2,3%. Разница в уровне гиперемии в первые сутки после операции оказалась незначительна, составив ∆Н в -2,2%. Спустя 1 неделю гиперемия в группе с лимбальным разрезом снизилась в среднем на 3,6%, в то время как при выполнении дистального — только на 0,8% со значимой разницей между группами в 5%. Постепенное снижение гиперемии до нормы к 3-6 месяцу оказалось характерно для обеих групп, однако вплоть до 3 месяца сохранялась разница в 2-3%.
Уровень предоперационного значения офтальмотонуса в группах отличался незначимо, составив в 1-й и 2-й группах соответственно 28,4±5,6 и 28,7±5,8 мм рт.ст. На первые сутки после операции ВГД снизилось до 9,2±1,9 и 8,4±2,3 мм рт.ст. соответственно без значимой разницы, схожие показатели тонометрии были отмечены и в конце 1 недели. К месяцу после вмешательства ВГД во 2-й группе было выше на 1,5 мм без значимой разницы, однако эта тенденция продолжилась до 1 года, но уже с достоверным различием к 3 и 12 месяцам: 3,6 мм рт.ст. к 3 месяцу, 1,5 мм рт.ст. к 6 и 4 мм рт.ст. — к 1 году. К концу наблюдения полный успех вмешательства составил 69% в группе с лимбальным и 54% — с дистальным разрезами конъюнктивы с недостоверной разницей.
Нидлинг фильтрационной подушки потребовался соответственно в 26 и 37% случаев, дополнительная гипотензивная терапия — в 18 и 25%, таким образом, отмечалось некоторое различие в уровне признанного успеха (95 и 91%). Полная неудача зафиксирована в 5 и 9% случаев.
При выполнении лимбального разреза перфорацию конъюнктивального лоскута не отмечали ни в одном случае, в то время как при дистальном разрезе конъюнктива оказалась перфорирована в паралимбальной зоне в 4 случаях. Интраоперационное обмельчание передней камеры отмечали в 18 и 23%. При герметизации лимбального разреза в 9% был наложен либо дополнительный шов, либо переложены ранее наложенные. При дистальном разрезе данной необходимости не наблюдалось. В послеоперационном периоде гифема отмечалась в 7 и 11%. Визуальная дезадаптация конъюнктивального разреза отмечалась в 1-й группе в 14%, во 2-й — в 2%, наружная фильтрация — в 8 и 2% соответственно. Развитие цилиохориоидальной отслойки отмечали в 7 и 11%, хирургическое лечение потребовалось в 4 и 5% случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выполнение СТЭ с помощью лимбального и дистального разрезов конъюнктивы сопровождается существенным нарушением метаболизма зоны вмешательства со значимым увеличением потребления кислорода из кровеносного русла и гиперемией зоны операции, при этом по обоим показателям выявлено преимущество лимбального разреза. Лимбальный разрез является менее травматичным методом формирования конъюнктивального лоскута, сопровождающимся отсутствием перфораций конъюнктивы и меньшей частотой цилиохориоидальных отслоек. По количеству дополнительных швов, случаев дезадаптации разреза и наружной фильтрации дистальный разрез зарекомендовал себя как более надежный для герметизации конъюнктивальной раны. Операции с использованием обоих типов разрезов сопоставимы по общему признанному гипотензивному успеху со значимо большей необходимостью назначения гипотензивной терапии и проведению нидлинга при дистальном разрезе.

1. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol 1968; 66(4):673-679.

2. Bellows J.G. Glaucoma contemporary international concepts. New York: Masson Publishing USA; 1979.

3. Luntz M.H. Trabeculectomy using a fornix-based conjunctival flap and tightly sutured scleral flap. Ophthalmology 1980; 87(10):985-989.

4. Shuster J.N., Krupin T., Kolker A.E., Becker B. Limbus- v fornixbased conjunctival flap in trabeculectomy. A long-term randomized study. Arch Ophthalmol 1984; 102(3):361-362.

5. Khan A.M., Jilani F.A. Comparative results of limbal based versus fornix based conjunctival flaps for trabeculectomy. Indian J Ophthalmol 1992; 40(2):41-43.

6. Traverso C.E., Tomey K.F., Antonios S. Limbal- vs fornix-based conjunctival trabeculectomy flaps. Am J Ophthalmol 1987; 104(1): 28-32.

7. Kaushik N.C. Limbal- vs fornix-based conjunctival trabeculectomy flaps. Am J Ophthalmol 1988; 105(2):219-220.

8. Wells A.P., Cordeiro M.F., Bunce C., Khaw P.T. Cystic bleb formation and related complications in limbus- versus fornix-based conjunctival flaps in pediatric and young adult trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology 2003; 110(11):2192-2197. doi:10.1016/S0161-6420(03)00800-5.

9. Alwitry A., Patel V., King A.W. Fornix vs limbal-based trabeculectomy with mitomycin C. Eye 2005; 19(6):631-636. doi:10.1038/sj.eye.6701587.

10. Stewart W.C., Crinkley C.M., Carlson A.N. Fornix- vs. limbusbased flaps in combined phacoemulsification and trabeculectomy. Documenta Ophthalmologica Advances in Ophthalmology 1994; 88(2):141-151.

11. El Sayyad F., el-Rashood A., Helal M., Hisham M., el-Maghraby A. Fornix-based versus limbal-based conjunctival flaps in initial trabeculectomy with postoperative 5-fluorouracil: four-year follow-up findings. J Glaucoma 1999; 8(2):124-128.

12. Solus J.F., Jampel H.D., Tracey P.A., Gilbert D.L., Loyd T.L., Jefferys J.L., et al. Comparison of limbus-based and fornixbased trabeculectomy: success, bleb-related complications, and bleb morphology. Ophthalmology 2012; 119(4):703-711. doi:10.1016/j.ophtha.2011.09.046.

13. Morita K., Gao Y., Saito Y., Higashide T., Kobayashi A., Ohkubo S., et al. In vivo confocal microscopy and ultrasound biomicroscopy study of filtering blebs after trabeculectomy: limbus-based versus fornix-based conjunctival flaps. J Glaucoma 2012; 21(6):383-391. doi:10.1097/IJG.0b013e3182120a08.

14. Reichert R., Stewart W., Shields M.B. Limbus-based versus fornixbased conjunctival flaps in trabeculectomy. Ophthalmic Surg 1987; 18(9):672-676.

15. Lin Y.P., Zurakowski D., Ayyala R.S. Surgical outcomes of traditional limbal-based versus fornix-based trabeculectomy with corneal valve. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging: the Official Journal of the International Society for Imaging in the Eye 2007; 38(6):471-477.

16. Wang W., He M., Zhou M., Zhang X. Fornix-based versus limbusbased conjunctival flap in trabeculectomy: a quantitative evaluation of the evidence. PloS one 2013; 8(12):e83656. doi:10.1371/journal.pone.0083656.

17. Kuroda U., Inoue T., Awai-Kasaoka N., Shobayashi K., Kojima S., Tanihara H. Fornix-based versus limbal-based conjunctival flaps in trabeculectomy with mitomycin C in high-risk patients. Clin Ophthalmol 2014; 8:949-954. doi:10.2147/OPTH.S61342.

18. Yokota S., Takihara Y., Inatani M. Limbus-versus fornix-based trabeculectomy for open-angle glaucoma eyes with prior ocular surgery: the Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study. Scientific Reports 2015; 5:9290. doi:10.1038/srep09290.

19. Al-Haddad C., Abdulaal M., Al-Moujahed A., Ervin A.M. Fornixbased versus limbal-based conjunctival trabeculectomy flaps for glaucoma. The Cochrane database of systematic reviews 2015; 11:CD009380. doi:10.1002/14651858.CD009380.pub2.

20. Глаукома. Национальное руководство. Егоров Е.А., editor. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 824 с. [Glaukoma. Nacional’noe rukovodstvo. [Glaucoma. National leadership]. Egorov E. A., editor. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 824 p. (In Russ.)].

21. Нестеров А.П., Алексеев В.Н., Алексеев И.Б., Амиров А.Н., Астахов Ю.С., Балалин С.В. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей, 3-е издание, исправленное и дополненное. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2015. 457 c. [Nesterov A.P., Alekseev V.N., Alekseev I.B., Amirov A.N., Astakhov Yu. S., Balalin S.V. Nacional’noe rukovodstvo po glaukome dlja praktikujushhih vrachej. [National guidance on glaucoma for practitioners], 3rd ed., revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-Media 2015. 457 p. (In Russ.)].

22. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Стратонников А.А., Савельева Т.А., Шевчик С.А., Рябова А.В., Урываев Ю.В. Исследование метаболизма тканей переднего отрезка глаза по уровню оксигенации гемоглобина в венозном русле при первичной открытоугольной глаукоме. Глаукома 2008; 3:3-10. [Shmyreva V.F., Petrov S.Yu., Antonov A.A., Stratonnikov A.A., Savel’eva T.A., Shevchik S.A., Ryabova A.V., Uryvaev Yu.V. The study of the metabolism of the tissues in the anterior segment of the eye in relation to hemoglobin oxygenation in venous system at primary open-angle glaucoma. Glaucoma 2008; 3:3-10. (In Russ.)].