Систематизация подходов к лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с учетом реальной клинической практики

ЦЕЛЬ. Провести ретроспективный анализ подходов лечения, используемых в условиях реальной клинической практики для оптимизации приоритетной стратегии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Итоговые протоколы комбинированных аналитических научно-клинических многоцентровых когортных исследований, проведенных в период с июля 2014 по январь 2018 года на 30 научно-клинических базах 6 (шести) стран содержали данные 2 223 человек с ПОУГ I-III ст. (810 мужчин, 1 413 женщин; 2 900 глаз). Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 64,39±0,64 года. Для анализа были использованы следующие показатели: возраст пациентов, стадия ПОУГ, индекс средней светочувствительности сетчатки и его стандартное отклонение на момент диагностики заболевания, режимы лечения, их сроки и установленная гипотензивная эффективность.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлены статистически значимые различия уровней офтальмотонуса на момент диагностирования заболевания у пациентов с разными стадиями глаукомы: пациенты с продвинутыми стадиями ПОУГ имели уровень ВГД выше, чем пациенты с начальной стадией заболевания. Среднее значение уровня оф- тальмотонуса на момент диагностики для I стадии глаукомы составило 26 (24,0; 28,0) мм рт.ст., 29 (27,0; 32,0) для II и 31 (28,0; 34,0) мм рт.ст. для III стадии соответственно. Наиболее часто применяемыми режимами были: монотерапия бета-адреноблокаторами (ББ) 26,6% и аналогами простагландинов (ПГ) 24,6%. Комбинацию этих препаратов назначали на старте лечения в 17,9% случаев. Монотерапия с использованием ББ по гипотензивной эффективности (-5,70 мм рт.ст.) и доказанной продолжительности эффективного воздействия (1,6±0,16 года) уступала ПГ (-6,35 мм рт.ст. и 2,16±0,16 года соответственно). Гипотензивная эффективность комбинированного лечения ПГ и ББ (-6,56 мм рт.ст.) была сопоставима с монотерапией ПГ (-6,35 мм рт.ст.), а по продолжительности применения уступала монотерапии (2,00±0,24 года и 2,16±0,16 года соответственно). Лазерное лечение обеспечивало дополнительное гипотензивное действие при сочетании с местной комбинированной терапией. Максимальная гипотензивная эффективность была от- мечена у хирургических методов лечения (синустрабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия) и составила -11,86 и -13,38 мм рт.ст. соответственно. Практические врачи начинают лечение ПОУГ с монотерапии. Хирургию проводят более молодым пациентам (65,42±1,44 года) с длительной продолжительностью болезненности 3,40±0,60 года, а максимальную гипотензивную терапию применяют у пациентов старшей возрастной группы (71,03±2,45 года) с более длительной продолжительностью болезненности (4,01±1,07 года).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установленные различия в уровне офтальмотонуса на момент диагностирования заболевания у пациентов с разными стадиями глаукомы мо- гут служить прогностическим критерием заболевания. 

В лечении пациентов с ПОУГ наиболее оправдан «ступенчатый» подход. Назначение ПГ на старте терапии при начальной глаукоме, затем переход к комбинированной терапии и использование лазерного лечения, применение тройных комбинаций и хирургии на развитой стадии позволяют обеспечить целевой уровень офтальмотонуса и сохранить зрительные функции пациента.

1. Kapetanakis V.V., Chan M.P., Foster P.J. et al. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2016; 100(1):86–93. doi:10.1136/bjophthalmol-2015-307223

2. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th edition. Savona: European Glaucoma Society; 2014. 195 p. doi:10.1136/bjophthalmol2016-egsguideline.001

3. Gazizova I., Avdeev R., Aleksandrov A. et al. Multicenter study of intraocular pressure level in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma on treatment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016; 57(12): 6470.

4. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Мединформ агентство; 2008. 360 c.

5. Tham Y.C., Li X., Wong T.Y. et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and metaanalysis. Ophthalmology. 2014; 121(11):2081–2090. doi:10.1016/j.ophtha.2014.11.030

6. Chen P.P. Blindness in patients with treated open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2003; 110:726-733. doi:10.1016/s0161-6420(02) 01974-7.

7. Kwon Y.H., Fingert J.H., Kuehn M.H., Alward W.L. Primary openangle glaucoma. New England J Medicine. 2009; 360(11), 1113–1124. doi:10.1056/nejmra0804630.

8. Ernest P.J., Schouten J.S., Beckers H.J. et al. An evidence-based review of prognostic factors for glaucomatous visual field progression. Ophthalmology. 2013; 120:512-519. doi:10.1016/j.ophtha.2012.09.005

9. Егоров Е.А., Куроедов А.В., Городничий В.В. и др. Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (результаты многоцентрового исследования стран СНГ). РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017; 1:25-34.

10. Собянин Н.А., Максимов А.Г., Гаврилова Т.В. Методика оценки длительности болезненности на примере заболеваний глаукомой. Военно-медицинский журнал. 2007; 328(2):62-63.

11. Mills R., Budenz D., Lee P. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease. Am J Ophthalmol. 2006; 141(1):24-30. doi: 10.1016/j.ajo.2005.07.044

12. Куроедов А.В., Абышева Л.Д., Авдеев Р.В. и др. Результаты изучения соотношения эффективности и стоимости затрат при применении местной гипотензивной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы (многоцентровое исследование). Российский офтальмологический журнал. 2015; 3:10-22.

13. Liton P.B., Challa P., Stinnett S., Luna C. et al. Cellular senescence in the glaucomatous outflow pathway. Exper Gerontol. 2005; 40 (8-9): 745-748. doi:10.1016/j.exger.2005.06.005.

14. Yu A.L., Birke K., Moriniere J., Welge-Lussen U. TGF-{beta}2 induces senescence-associated changes in human trabecular meshwork cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(11):5718-5723. doi.org/10.1167/ iovs.10-5679

15. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Первичная открытоугольная глаукома: в каком возрасте пациента и при какой длительности заболевания может наступить слепота. Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. 2014; 2(12):74-84.

16. Куроедов А.В., Авдеев Р.В., Александров А.С. и др. Предполагаемый возраст пациентов и период болезни для проведения интенсивных лечебно-профилактических манипуляций при первичной глаукоме. Офтальмология Восточная Европа. 2014; 3(22):60-71.

17. Pamberg P. How clinical trial results are changing our thinking about target pressures. Curr Opin Ophthalmol. 2002; 13(2):85-88. doi:10.1097/00055735-200204000-00005

18. Нагорнова З.М., Селезнев А.В., Завадский П.Ч., Куроедов А.В. Закономерности выбора режимов гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы в условиях реальной клинической практики. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018; 3:116123. doi:10.21689/2311-7729-2018-18-3-116-123

19. Translation of the Finnish Current Care Guideline for Glaucoma. Finland; 2014:23.

20. ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care. International Council of Ophthalmology; 2015:22.

21. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Белая Д.А. и др. Сопоставление режимов лечения больных первичной открыто- угольной глаукомой с характеристиками прогрессирования заболевания. Часть 1. Состояние показателей офтальмотонуса. Национальный журнал глаукома. 2018; 17(1):14-28. doi:10.25700/ NJG. 2018.01.02

22. Neelakantan A., Vaishnav H.D., Iyer S.A., Sherwood M.B. Is additional of a third or fourth antiglaucoma medication effective? J Glaucoma. 2004; 13(2):130-136. doi:10.1097/00061198-200404000-00008

23. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синустрабекулэктомии. Национальный журнал глаукома. 2013; 2:53-60.

24. Cillino S., Di Pace F., Casuccio A., Cillino G. et al. Deep sclerectomy versus trabeculectomy with low-dosage mitomycin C: four-year followup. Ophthalmologica. 2008; 222(2):81-87. doi:10.1159/000112623

25. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С. и др. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. Национальный журнал глаукома. 2014; 2:60-69.

26. Абышева Л.Д., Александров А.С., Арапиев М.У., Арджевнишвили Т.Д. и др. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Национальный журнал глаукома. 2016; 2(15):19-35.

27. Еричев В.П., Амбарцумян К.Г., Федоров А.А. Клинико-морфологические доказательства влияния консервантов на поверхность глаза при первичной открытоугольной глаукоме. Национальный журнал глаукома. 2014; 13(4):13-22.

28. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Белая Д.А. и др. Сопоставление режимов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с характеристиками прогрессирования заболевания. Часть 2. Эффективность инициальных режимов гипотензивного лечения. Национальный журнал глаукома. 2018; 17(2):65-83.