ЦЕЛЬ. Провести ретроспективный анализ подходов лечения, используемых в условиях реальной клинической практики для оптимизации приоритетной стратегии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Итоговые протоколы комбинированных аналитических научно-клинических многоцентровых когортных исследований, проведенных в период с июля 2014 по январь 2018 года на 30 научно-клинических базах 6 (шести) стран содержали данные 2 223 человек с ПОУГ I-III ст. (810 мужчин, 1 413 женщин; 2 900 глаз). Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 64,39±0,64 года. Для анализа были использованы следующие показатели: возраст пациентов, стадия ПОУГ, индекс средней светочувствительности сетчатки и его стандартное отклонение на момент диагностики заболевания, режимы лечения, их сроки и установленная гипотензивная эффективность.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлены статистически значимые различия уровней офтальмотонуса на момент диагностирования заболевания у пациентов с разными стадиями глаукомы: пациенты с продвинутыми стадиями ПОУГ имели уровень ВГД выше, чем пациенты с начальной стадией заболевания. Среднее значение уровня оф- тальмотонуса на момент диагностики для I стадии глаукомы составило 26 (24,0; 28,0) мм рт.ст., 29 (27,0; 32,0) для II и 31 (28,0; 34,0) мм рт.ст. для III стадии соответственно. Наиболее часто применяемыми режимами были: монотерапия бета-адреноблокаторами (ББ) 26,6% и аналогами простагландинов (ПГ) 24,6%. Комбинацию этих препаратов назначали на старте лечения в 17,9% случаев. Монотерапия с использованием ББ по гипотензивной эффективности (-5,70 мм рт.ст.) и доказанной продолжительности эффективного воздействия (1,6±0,16 года) уступала ПГ (-6,35 мм рт.ст. и 2,16±0,16 года соответственно). Гипотензивная эффективность комбинированного лечения ПГ и ББ (-6,56 мм рт.ст.) была сопоставима с монотерапией ПГ (-6,35 мм рт.ст.), а по продолжительности применения уступала монотерапии (2,00±0,24 года и 2,16±0,16 года соответственно). Лазерное лечение обеспечивало дополнительное гипотензивное действие при сочетании с местной комбинированной терапией. Максимальная гипотензивная эффективность была от- мечена у хирургических методов лечения (синустрабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия) и составила -11,86 и -13,38 мм рт.ст. соответственно. Практические врачи начинают лечение ПОУГ с монотерапии. Хирургию проводят более молодым пациентам (65,42±1,44 года) с длительной продолжительностью болезненности 3,40±0,60 года, а максимальную гипотензивную терапию применяют у пациентов старшей возрастной группы (71,03±2,45 года) с более длительной продолжительностью болезненности (4,01±1,07 года).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установленные различия в уровне офтальмотонуса на момент диагностирования заболевания у пациентов с разными стадиями глаукомы мо- гут служить прогностическим критерием заболевания. 

В лечении пациентов с ПОУГ наиболее оправдан «ступенчатый» подход. Назначение ПГ на старте терапии при начальной глаукоме, затем переход к комбинированной терапии и использование лазерного лечения, применение тройных комбинаций и хирургии на развитой стадии позволяют обеспечить целевой уровень офтальмотонуса и сохранить зрительные функции пациента.

Первичная открытоугольная глаукома — это хроническое заболевание, которое нередко требует пожизненного лечения. Соблюдение пациентом режима лечения, приверженность и постоянство терапии играют жизненно важную роль в улучшении результатов за счет снижения заболеваемости и экономических последствий, связанных с прогрессированием заболевания.

ЦЕЛЬ. Оценка места препарата Ксалатан в современной консервативной медикаментозной терапии глаукомного процесса.

МЕТОДЫ. Неклиническое эпидемиологическое одномоментное исследование выполнялось путем анкетирования 231 врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинического звена в 19 городах Российской Федерации на оценку удовлетворённости применением препарата Ксалатан в их клинической практике в зависимости от региона практики и стажа врача.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В результате анализа данных сделаны выводы о том, что на данный момент оригинальный препарат Ксалатан занимает как минимум одно из ведущих мест в структуре назначений препаратов простагландинового ряда врачами-офтальмологами на территории РФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После проведенной оценки количества случаев недостаточной эффективности препарата Ксалатан можно сделать вывод о высокой степени удовлетворенности врачей результатами лечения. При этом частота назначения Ксалатана препаратом первого выбора, второго выбора, общий процент больных, получающих Ксалатан, и количество пациентов, которым пришлось отменить Ксалатан в связи с недостаточной эффективностью, не зависели от опыта работы врача, что свидетельствует о высокой информированности врачей о Ксалатане.

Отсутствие полного знания причин возникновения и всех звеньев патогенеза глаукомы вынуждает нас признавать, что повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) считается одним из главных факторов риска развития глаукомы. Именно поэтому основой лечения глаукомы считается снижение уровня офтальмотонуса до значений, при которых не происходит распада зрительных функций. Среди причин развития офтальмогипертензии наименее изученными остаются состояния, при которых повышается давление в системе эписклеральных вен. В дифференциально-диагностическом поиске особое место занимает синдром идиопатического повышения давления в эписклеральных венах (синдром Радиуса - Маумани). Данное состояние
считается диагнозом исключения — при отсутствии другой значимой патологии. В настоящее время в зарубежной литературе опубликованы единичные клинические случаи, описывающие это состояние. В данном клиническом случае представлена пациентка с вторичной глаукомой правого глаза, развившейся вследствие длительного монокулярного идиопатического повышения давления в системе эписклеральных вен. Особенностью ведения данного пациента является непереносимость большинства препаратов гипотензивного действия, что влияет на тактику лечения.

ЦЕЛЬ. Оценить возможность компенсации и стабилизации глаукомного процесса у пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и осевой миопии при назначении 0,2% бримонидина в составе комбинированной антиглаукомной терапии.

МЕТОДЫ. Произведен анализ клинических результатов лечения в течение 1 года 30 пациентов с сочетанием разностадийной некомпенсированной на медикаментозном режиме (без препарата бримонидин 0,2%) ПОУГ и осевой миопии. Пациентам было проведено достаточное для верификации диагноза офтальмологическое обследование, а также исследование морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва с помощью Cirrus HD OCT 4000. При проведении мер по медикаментозной компенсации внутриглазного давления (ВГД) к лечению были добавлены инстилляции 0,2% бримонидина 2 раза в день.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Добавление к курсу лечения пациентам с ПОУГ и осевой миопией 0,2% бримонидина позволило добиться компенсации офтальмотонуса и снизить исходный уровень ВГД на 25,3-29,9%. При анализе функционального состояния органа зрения испытуемых не выявлено статистически значимых изменений в течение года наблюдения ни в функции остроты зрения, ни в данных периметрии. Изменений ОКТ-параметров не было выявлено, что демонстрировало стабильное состояние диска зрительного нерва и сетчатки на фоне лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование 0,2% бримонидина в составе комбинированной антиглаукомной терапии у пациентов с комбинацией ПОУГ и осевой миопии целесообразно и эффективно.

В сообщении приведены данные, подтверждающие гипотезу о влиянии недифференцированной дисплазии соединительной ткани организма на риск возникновения кератоконуса и развитие патологических изменений зрительного нерва и сетчатки при этом.

ЦЕЛЬ. Сравнительное изучение морфометрических параметров зрительного нерва и сетчатки у пациентов
с кератоконусом в зависимости от наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

МЕТОДЫ. 186 пациентам с верифицированным диагнозом кератоконуса (186 глаз) была проведена оптическая когерентная томография заднего сегмента глаз. На основании полученных результатов сформированы 3 клинические группы и проведен сравнительный анализ морфометрических параметров зрительного нерва и сетчатки. В 1-ю группу вошли 40 пациентов (40 глаз), имеющих выраженные изменения морфометрических параметров зрительного нерва и сетчатки, во 2-ю группу — 50 пациентов (50 глаз) с незначительными отклонениями от нормы. В группу сравнения вошли 96 пациентов (96 глаз) без каких-либо изменений на глазном дне, по данным оптической когерентной томографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) была статистически высокодостоверно меньше, чем у пациентов других групп (80,15±1,29 против
91,70±1,09 и 95,50±0,81 мкм соответственно) (1-2 p≤0,0001; 1-3 p≤0,0001; 2-3 p=0,003). Толщина СНВС по отдельным сегментам (SNIT) у пациентов 1-й группы также была статистически значимо меньше. Были выявлены достоверные различия в объеме экскавации диска зрительного нерва и площади нейроретинального пояска. Достоверных различий в среднем и вертикальном размерах экскаваций диска зрительного нерва между пациентами разных клинических групп выявлено не было. Пациенты 1-й группы, в отличие от представителей 2-й группы и группы сравнения, имели достоверно меньшие размеры ДЗН (1,712±0,059 мкм против 1,825±0,047 и 1,966±0,036 мкм соответственно) (1-2 p=0,04; 1-3 p=0,0001; 2-3 p=0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Недифференцированная дисплазия со- единительной ткани является не учитываемым в настоящее время фактором риска развития кератоконуса и патологических изменений диска зрительного нерва и сетчатки. Пациенты с кератоконусом на фоне соединительнотканной дисплазии нуждаются, помимо «золотого» стандарта лечения, в проведении нейропротекторной и коллагенстабилизирующей терапии и диспансерном наблюдении.

Основной причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) является послеоперационное избыточное рубцевание тканей глаза в зоне хирургического вмешательства. Существует множество факторов риска: молодой возраст пациента, предшествующие оперативные и лазерные вмешательства, интраоперационные осложнения (гифема и др.), исходно высокое ВГД, наличие псевдоэксфолиативного синдрома, развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы, длительное применение некоторых местных гипотензивных средств (особенно с консервантами или комбинации нескольких препаратов), сопутствующая хроническая терапевтическая патология, которые осложняют и ухудшают благоприятный исход операции.

В обзорной статье представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме борьбы с избы
точным рубцеванием в хирургии глаукомы с использованием антиметаболитов (5-фторурацила и Митомицина С). Дается оценка эффективности при использовании их в клинической практике, представлены различные способы их применения и возможные интра- и послеоперационные осложнения. Приводятся альтернативные антиметаболитам и стероидам современные подходы к воздействию на избыточное рубцевание. Авторы де- лают вывод о том, что реальные клинические возможности эффективного использования медикаментозной коррекции для эффективной послеоперационной профилактики избыточного рубцевания на сегодняшний день, за исключением антиметаболитов, пока ограничены.

В обзоре литературы представлены нагрузочные и разгрузочные пробы, представляющие практический интерес для ранней диагностики глаукомы при отсутствии характерных клинических признаков. Сделан акцент на механизм действия проб для диагностики первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) и риска повышения внутриглазного давления (ВГД) при закрытии угла передней камеры. Приведена история их разработки и внедрения в клиническую практику. Учитывая волнообразный характер повышения ВГД при ПЗУГ, крайне важны диагностические пробы для выявления заболевания, находящегося в латентном состоянии. Это дает возможность своевременно выявить риск развития глаукомной оптической нейропатии и принять необходимые меры (в первую очередь, своевременно выполнить лазерную иридэктомию).

Рассмотрены особенности и механизм наиболее распространенных нагрузочных проб, включая позиционный нагрузочный тест Хеймса (Hyams), основанный на провокации развития зрачкового и ангулярного гидродинамических блоков и подъема ВГД в ситуации, когда пациент находится под контролем врача. Рассказано о разгрузочных пробах с использованием пилокарпина, диакарба и глицероаскорбата, которые основаны
на обратном принципе и применяются при потенциальной опасности нагрузочных проб.

Лапароскопическая хирургия имеет неоспоримое преимущество перед классической абдоминальной хирургией с большими разрезами, поэтому относительная доля лапароскопических вмешательств в структуре хирургической активности во всем мире постоянно растет. Дан- ный факт не может не вызывать пристального внимания к отсутствующему при классической хирургии временному повышению внутрибрюшного давления.

Связанные с повышением внутрибрюшного давления изменения системы кровообращения, дыхания и мочевыделения изучены достаточно хорошо, однако лишь небольшое количество работ посвящены изучению органа зрения.
В нескольких зарубежных исследованиях была отмечена связь между изменениями внутрибрюшного
давления и колебаниями внутриглазного давления, но эти результаты противоречивы и носят дискутабельный характер.

В данном обзоре представлено современное представление о концепции внутрибрюшного давления, причинах его изменения, а также влияния данных из- менений на организм человека в целом и на орган
зрения в частности.

Катаракта и глаукома являются ведущими причинами снижения и потери зрения, и их сочетание требует персонализированного подхода к выбору тактики лечения. Факоэмульсификация является наиболее распространенной операцией в офтальмологии, и помимо устранения катаракты при начальной стадии глаукомы она приводит к некоторому снижению внутриглазного давления. Вместе с тем сочетанное или последовательное выполнение факоэмульсификации и антиглаукомной хирургии сопровождается усилением операционной травмы и, как следствие, более выраженным рубцеванием новых путей оттока и декомпенсацией офтальмотонуса.
Этот вариант лечения является наиболее распространенным, однако он требует дальнейшего изучения относительно оптимального срока между операциями. Новые устройства для микроинвазивной антиглаукомной хирургии позволяют минимизировать операционную травму как при изолированной имплантации, так и при одномоментном проведении с факоэмульсификацией, однако этот сравнительно новый класс устройств требует исследования гипотензивной эффективности
в долгосрочном периоде.