ЦЕЛЬ. Изучить влияние разгрузочных медикаментозных проб на биомеханические параметры корнеосклеральной оболочки глаза у пациентов с впервые выявленной глаукомой. МЕТОДЫ. Обследовано 68 больных (119 глаз) с впервые выявленной открытоугольной глаукомой. На приборе Ocular Response Analyzer (ORA, «Reichert», США) до и после проведения разгрузочных проб с гипотензивными каплями (арутимол 0,5%, косопт, азопт) были исследованы корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы, роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГД) (IOPcc), показатель внутриглазного давления, аналогичный результату тонометрии по Гольдману (IOPg). Толерантное индивидуальное ВГД рассчитывали по формуле с помощью анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood Flow Analyzer фирмы «Paradigm», США). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня ВГД: больные с первичной открытоугольной глаукомой с высоким уровнем ВГД - 41 чел. (70 глаз) и больные с ВГД в пределах среднестатистической нормы - 27 чел. (49 глаз) с нормотензивной глаукомой (НТГ). РЕЗУЛЬТАТЫ. Разгрузочные пробы вызвали достоверные изменения биомеханических параметров корнеосклеральной оболочки глаза: снижение фактора резистентности роговицы и повышение корнеального гистерезиса после достоверного снижения роговично-компенсированного давления (IOPcc) и показателя ВГД, аналогичного результату тонометрии по Гольдману (IOPg). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлено, что 34,7% глаз были бы ложно отнесены к группе с нормотензивной глаукомой при использовании тонометра Гольдмана по сравнению с показателями роговично-компенсированного ВГД, полученными с помощью прибора Ocular Response Analyzer. Этот факт обусловлен более низкой резистентностью фиброзной оболочки глаза у пациентов с НТГ, что может приводить к недооценке уровня офтальмотонуса. Дополнительное исследование толерантного ВГД методом флоуметрии подтвердило диагноз нормотензивной глаукомы в этой группе пациентов.

ЦЕЛЬ. Изучение возможностей ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) для контроля дренажных структур глаза после хирургического лечения у больных с неоваскулярной (НВГ) глаукомой. МЕТОДЫ. Объектом исследования служили 80 больных (80 глаз) с неоваскулярной глаукомой. Средний возраст больных составил 60,7±1,9 года. Все больные разделены на две группы по 40 пациентов в зависимости от метода оперативного лечения: 1-я группа (основная) - 40 пациентов, которым была выполнена глубокая склерэктомия с имплантацией ксеноколлагенового дренажа (ГСЭ с ИКД); 2-я группа (контрольная) - 40 пациентов, которым была сделана глубокая склерэктомия (ГСЭ). Методы исследования: офтальмологические, инструментальные, общеклинические, статистические. Наряду с обычным офтальмологическим обследованием проводили УБМ переднего отрезка глазного яблока на аппарате «Paradigm Model P60™ UBM» (USA). При помощи метода ультразвуковой биомикроскопии измеряли следующие параметры: фильтрационную подушку (ФП) - высоту, площадь, объем; склеральный лоскут (СЛ) - толщину; интрасклеральную полость (ИСП) - высоту, площадь, объем, а также угол передней камеры и глубину передней камеры. РЕЗУЛЬТАТЫ. При УБМ исследовании определены морфологические составляющие каждой структуры, ответственной за дренажную функцию глаза после операции ГСЭ с ИКД при неоваскулярной глаукоме. Исследованием показателей УБМ переднего отдела глаз в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения выявлено, что предлагаемый метод ГСЭ с ИКД позволяет формировать вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрацилиарное, субтеноново и субконъюнктивальное пространства. Это приводит к свободной фильтрации внутриглазной жидкости и является профилактикой рубцевания в зоне операции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование методики УБМ при неоваскулярной глаукоме позволяет проводить мониторинг состояния дренажной системы глаза в послеоперационном периоде для своевременного обеспечения мер профилактики послеоперационной гипертензии.

На сегодняшний день патогенез глаукомной оптической нейропатии остается спорным вопросом. Известно, у пациентов с глаукомой, особенно с прогрессирующим поражением при нормальном уровне внутриглазного давления, также наблюдается снижение внутриглазного кровотока. Однако вопрос о том, является ли это снижение первичным или вторичным по отношению к общему повреждению тканей при глаукоме, остается открытым. В данном обзоре мы пытаемся описать роль, которую играет сосудистая дисрегуляция при глаукоме. У пациентов с первичной сосудистой дисрегуляцией происходит нарушение ауторегуляции перфузии глаза. Возникающие из-за этого перепады внутриглазного и артериального давления приводят к нестабильному поступлению кислорода в ткани. Это в свою очередь повышает оксидативный стресс, особенно в митохондриях диска зрительного нерва. Одновременная активация клеток астроглии приводит к изменениям в экспрессии генов, что вносит свой вклад как в ремоделирование тканей диска зрительного нерва, так и в гибель ганглионарных клеток сетчатки. Активированные астроциты производят больше металлопротеиназы, разрушительно действующей на внеклеточный матрикс - главный компонент экскавации диска зрительного нерва.

ЦЕЛЬ. Исследование уровня фактора Виллебранда и агрегации тромбоцитов при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). МЕТОДЫ. Офтальмологическое обследование, исследование глазного кровотока методом цветового допплеровского картирования, а также исследование уровня фактора Виллебранда, параметров спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов в плазме крови выполнено у 67 пациентов с открытоугольной глаукомой повышенного давления (ГПД), у 41 больного глаукомой нормального давления (ГНД) и 38 соматически здоровых лиц контрольной группы. Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики. Различия считались достоверными при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлено повышение уровня фактора Виллебранда при ГПД (до 113,25±24,31%, р=0,009) и при ГНД (до 106,85±21,02%, р=0,012) по сравнению с группой контроля (93,86±17,13%), а также повышение агрегации тромбоцитов при глаукоме (если в контроле индуцированная агрегация на адреналин составила 49,71±15,96%, а на ристоцетин - 53,56±8,80%, то при ГПД она была 63,34±20,42%, р=0,043, и 79,45±28,63%, р=0,015; а при ГНД - 62,35±11,53%, р=0,047, и 68,98±12,42%, р=0,022 соответственно). У пациентов с дисфункцией эндотелия (с повышенным уровнем фактора Виллебранда) было выявлено снижение диастолической и средней скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях по сравнению с пациентами без дисфункции эндотелия при ГПД и ГНД. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Эндотелиальная дисфункция и нарушения в системе тромбоцитарного гемостаза играют роль в патогенезе ПОУГ.

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность и безопасность применения препарата дуопрост у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в рамках открытого проспективного клинического исследования. МЕТОДЫ. В исследовании участвовало 60 больных (78 глаз) в возрасте от 43 до 89 лет (средний возраст 74 года), преимущественно с начальной и развитой стадиями ПОУГ. В зависимости от предшествующей терапии пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа - 20 человек (28 глаз) с впервые выявленной глаукомой; 2-я группа - 20 человек (26 глаз) с отсутствием стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) на фоне монотерапии β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы или простагландинами; 3-я группа - 20 человек (24 глаза) - пациенты с нормализованным офтальмотонусом на фоне терапии β-адреноблокаторами и простагландинами в комбинации препаратов. Регистрацию исследуемых параметров у пациентов в этой группе начинали через 1 мес. после смены терапии. Все больные получали дуопрост в инстилляциях в один или оба глаза 1 раз в сутки на протяжении 6 мес. Регистрацию изучаемых параметров осуществляли при первичном обследовании, затем через 1, 3 и 6 мес. на фоне назначенной гипотензивной терапии. Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием всем пациентам проводили статическую периметрию на анализаторе полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II 750i (HFA II) (Германия), конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (HRT III), контролировали АД, ЧСС, ЧДД. РЕЗУЛЬТАТЫ. Переносимость препарата пациентами во все сроки наблюдения была хорошая. Никто из пациентов не отмечал никаких изменений со стороны сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем. На фоне применения дуопроста в 1-й и 2-й группах было выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение уровня ВГД на 9,1 (32,8%) и на 7,8 (30,8%) мм рт.ст. соответственно. Нормализация офтальмотонуса у пациентов в этих группах сопровождалась статистически незначимым улучшением периметрических и морфометрических показателей. В 3-й группе динамики ВГД, а также результатов морфофункциональных исследований выявлено не было. Ни в одном случае не было отмечено нежелательных явлений как местного, так и системного характера. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дуопрост является хорошо переносимым, безопасным в применении препаратом. Он обладает достаточным и довольно стойким гипотензивным эффектом, способен положительно влиять на морфофункциональное состояние зрительного нерва и сетчатки, не оказывает системного действия, комфортен для пациентов.

ЦЕЛЬ. Оценить терапевтическую эффективность и переносимость альфагана Р 0,15% в качестве монотерапии, при замене ранее используемых гипотензивных препаратов и для усиления гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в рамках открытого рандомизированного контролируемого клинического исследования. МЕТОДЫ. В исследование было включено 123 пациента с верифицированным диагнозом ПОУГ (146 глаз). Все пациенты были распределены на 3 группы: 1-я группа - 34 пациента (38 глаз) с впервые выявленной глаукомой; 2-я группа - 41 пациент (48 глаз), уже получавший местную гипотензивную терапию монопрепаратами других фармакологических групп, при этом уровень офтальмотонуса был нормализован; 3-я группа - 48 пациентов (60 глаз), где альфаган Р был включен для усиления ранее назначенного гипотензивного режима. Всем пациентам проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, пахиметрию. При помощи динамической двунаправленной аппланации роговицы определяли: роговично-компенсированное внутриглазное давление; давление, приравненное к ВГД по Гольдману; величину корнеального гистерезиса (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР). Общая продолжительность наблюдения оставила 6 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ. Проведенное исследование показало, что альфаган Р обладает выраженным гипотензивным эффектом у больных с ПОУГ как при монотерапии, так и при смене препаратов или усилении режима. Терапевтическая эффективность в 1-й группе составила 71,0%; во 2-й группе - 66,6%; в 3-й группе - 51,3%. Препарат вызывает минимальное число местных нежелательных явлений (9,8%). Зная способность препаратов группы α-адреномиметиков влиять на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), необходимо проявлять осторожность при одновременном приеме гипотензивных лекарственных препаратов и сердечных гликозидов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение альфагана Р в моно- и комбинированной терапии больных первичной глаукомой показало свою эффективность не только в снижении ВГД, но и способствовало сохранению зрительных функций на протяжении всего периода наблюдения.

ЦЕЛЬ. Сравнить эффективность результатов гипотензивной операции с введением металлического дренажа в угол передней камеры и стандартной синустрабекулэктомии в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы. МЕТОДЫ. Под наблюдением находилось 108 пациентов (109 глаз) c диагнозом рефрактерная глаукома. Все пациенты были разделены на 2 группы: 55 пациентам основной группы (56 глаз) была проведена гипотензивная операция с введением металлического дренажа в угол передней камеры, 53 пациентам контрольной группы (53 глаза) - синустрабекулэктомия. Среднее внутриглазное давление (ВГД) до операции в основной группе составляло 34±5,8 мм рт.ст., в контрольной - 30,3±4,1 мм рт.ст. Болевой синдром в основной группе отмечали в 44,6% (25/56), в контрольной - в 26,4% (14/53) случаев. Критериями оценки результатов в обеих группах являлись: уровень ВГД, потребность в дополнительной гипотензивной терапии и повторном хирургическом вмешательстве, устранение болевого синдрома, наличие ранних и отдаленных послеоперационных осложнений. Срок наблюдения составил 3 года. РЕЗУЛЬТАТЫ. В основной группе полный успех достигнут в 71,4% (40/56) случаев, относительный - в 21,4% (12/56), неудача - в 7,2% (4/56), в контрольной группе полный успех - в 28,3% (15/53) случаев, относительный успех - в 49,1% (26/53), неудача - в 22,6% (12/53). В обеих группах отмечалось статистически достоверное снижение уровня ВГД относительно показателей до операции, что составляло 45,3% от исходного уровня ВГД в основной группе и 41,6% - в контрольной группе (р=0,01). Продолжительность сохранения гипотензивного эффекта в опытной группе оказалась достоверно большей, чем в группе контроля (р=0,03). Среднее количество гипотензивных средств в основной группе снизилось от 2,9±0,3 до 1,3±0,4, в контрольной - от 2,9±0,3 до 1,7±0,5 (p=0,02). Потребность в повторной гипотензивной операции с большей статистической достоверностью (р=0,02) наблюдалась в контрольной группе - в 22,6% (12/53) случаев, в основной группе - в 7,2% (4/56). Болевой синдром с большей статистической достоверностью (р=0,04) устранен в основной группе в 92% (23/25) случаев, в контрольной группе - в 64,3% (9/14). Интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений в контрольной группе наблюдалось достоверно больше, чем в основной группе (р=0,01). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наиболее высокий и стойкий гипотензивный эффект, устранение болевого синдрома, низкий процент послеоперационных осложнений были достигнуты после гипотензивной операции с применением металлического дренажа.

ЦЕЛЬ. Оценить влияние сопутствующей глаукомы на результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики с удалением десцеметовой мембраны и использованием тонких трансплантатов (UTDSAEK). МЕТОДЫ. 64 пациентам (67 глаз) с буллезной кератопатией произвели UTDSAEK. Средний возраст пациентов составил 71,7±5,4 года. Средняя дооперационная острота зрения равнялась 0,04±0,04. Не страдали глаукомой 45 больных (48 глаз), у 19 пациентов (19 глаз) в анамнезе имелась глаукома II-III стадии. Вторичная буллезная кератопатия была выявлена на 47 глазах, дистрофия Фукса - на 20. Среднее внутриглазное давление (ВГД, Р₀) на глазах с глаукомой до кератопластики составляло 13±2,3 мм рт.ст., на глазах без глаукомы - 14±3,1 мм рт.ст. ВГД до и после операции измеряли апланационным тонометром Tonopen-XL. РЕЗУЛЬТАТЫ. Через 1 год после эндотелиальной кератопластики среднее ВГД у больных с сопутствующей глаукомой было достоверно выше, чем до операции, и равнялось 16±2,8 мм рт.ст. (р<0,05). У пациентов без глаукомы достоверных различий показателей ВГД до и после операции не отмечали. Среднее ВГД у них составляло 15±2,1 мм рт.ст. У больных с сопутствующей глаукомой отмечен достоверно больший процент потери эндотелиальных клеток роговицы в послеоперационном периоде через 1, 2, 3 года, чем у больных с отсутствием глаукомы в анамнезе (48 vs 40%, 55 vs 49%, 63 vs 55% соответственно). Через 3 года после кератопластики частота прозрачного приживления трансплантата при наличии сопутствующей глаукомы составила 58%, а при ее отсутствии - 92%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Вероятность повышения ВГД в отдаленные сроки после эндотелиальной кератопластики выше у пациентов с буллезной кератопатией и сопутствующей глаукомой. Сопутствующая глаукома у таких больных влияет на результаты UTDSAEK, увеличивая риск помутнения трансплантата на фоне повышенной гибели клеток эндотелия.

Циклодиализ, предложенный в 1905 г. Леопольдом Гейне и активно критикуемый его современниками, впоследствии получил мировое признание, главным образом, в хирургии открытоугольной и афакичной глаукомы. Было предложено много модификаций, в том числе сочетание циклодиализа с другими гипотензивными операциями, а также имплантации различных тканей и материалов в циклодиализную щель. Эффект вмешательства объясняется увеличением увеосклерального оттока и снижением продукции внутриглазной жидкости. В настоящее время циклодиализ уступил место лазерной трабекулопластике и трабекулэктомии. Тем не менее модификации циклодиализа применяются в хирургии рефрактерных форм глаукомы и в комбинации с другими вмешательствами, включая экстракцию катаракты.

На протяжении многих лет происходило изучение структур глазного яблока на разных уровнях. Обзор посвящен изменениям строения роговицы у больных с первичной открытоугольной глаукомой. С появлением современных технологий, позволяющих прижизненное исследование отдельных структур глаза, были найдены значительные изменения в эндотелии роговицы у больных с первичной глаукомой. В последние годы все больше внимания уделяется взаимосвязи патогенеза глаукомы с биомеханикой глаза. Поэтому в обзоре уделено внимание таким аспектам, как биомеханические, биохимические особенности строения роговицы в норме и при патологических изменениях на фоне первичной глаукомы. Роговица является высокочувствительной оболочкой глазного яблока. При различных патологических состояниях глаза ее чувствительность может значительно сни жаться или полностью исчезать, поэтому ее определение может быть очень информативным показателем при установлении диагноза. В литобзоре содержится информация о состоянии и изменении чувствительности роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомы. По данным литературы, в исследованиях последних лет отмечается, что побочным эффектом всех гипотензивных капель, содержащих консервант, является достоверное снижение слезопродукции, приводящее к развитию клинических проявлений синдрома «сухого глаза». Дан обзор литературы по этому вопросу. Также представлены данные о морфологических изменениях роговицы на фоне первичной глаукомы по данным конфокальной микроскопии.

Отслойка сосудистой оболочки глаза - осложнение, сопровождающее как хирургические вмешательства, связанные с разгерметизацией глазного яблока, так и офтальмопатии преимущественно воспалительной этиологии. Развитие данного явления обусловлено особенностями строения и взаимоотношениями сосудистой и склеральной оболочек глаза. Важную роль в этиологии отслойки хориоидеи также играет нарушение системы градиентов давления в различных отделах глаза, обуславливающее циркуляцию внутриглазной жидкости. В обзоре приведена классификация патологических состояний, приводящих к развитию цилиохориоидальной отслойки, и ее клинических проявлений. Описаны особенности дифференциальной диагностики сосудистой отслойки с опухолями хориоидеи, кровоизлияниями и отслойкой сетчатки. Разобраны профилактические меры, а также принципы медикаментозного и хирургического лечения.

Резюме В этой части статьи обсуждаются основные способы лечения глаукомы: гипотензивные капли, лазерные вмешательства и различные формы хирургического лечения. Несмотря на то что все перечисленные методы снижают внутриглазное давление, у каждого из них есть свои собственные плюсы и минусы. Выбор начальной тактики лечения во многом зависит от формы глаукомы и должен быть совместным решением врача и пациента. Глазные капли являются самым распространенным начальным методом лечения, и во многих случаях терапевтическое лечение оказывается достаточным. Капли не причиняют необратимого вреда глазу, отличаются предсказуемым эффектом и в случае необходимости легко заменяются на другой вид лечения. Их слабые стороны заключаются в побочных эффектах и в возможном нарушении предписанного режима терапии. Нежелательные эффекты могут варьировать от краткосрочных до серьезных долгосрочных. Около 10% пациентов вынуждены прекращать регулярные инстилляции из-за риска дальнейших осложнений. Второй проблемой гипотензивного режима является недостаточная приверженность назначенной терапии: пациенты могут забывать закапать капли или нарушать предписанный порядок их закапывания. Что касается лазерного лечения глаукомы, его сильные стороны заключаются в следующем: оно является быстрым, безболезненным, требует только местной анестезии, при правильном выполнении не может снизить зрение или причинить вред глазу, его можно сочетать (одновременно или последовательно) с другими видами лечения. Основным минусом является его недостаточная эффективность в ряде случаев. Наиболее эффективно лазерное вмешательство при неосложненной первичной глаукоме, в случае же вторичной глаукомы оно вряд ли может считаться тактикой выбора. Главным плюсом хирургического лечения глаукомы является ее эффективность. Сопряженные с операцией риски можно разделить на две группы: беспокоящие, такие как раздражение глаза, и опасные, такие как потенциально угрожающая зрению чрезмерная гипотензия, инфекции и риск последующего развития катаракты. Завершающий раздел статьи более подробно останавливается на проблемах закапывания капель, снижающих внутриглазное давление. Согласно исследованиям, проведенным в последние годы, из назначенных лекарств пациенты принимают лишь от 20 до 75%. Автор приводит возможные причины снижения приверженности лечению. Также сделан акцент на необходимости системы напоминаний в случае назначения гипотензивного режима. Возможные варианты включают будильники на наручных часах, срабатывающие 1 или 2 раза в сутки, напоминания со стороны родственников, создание календаря закапываний, психологическое привязывание закапывания капель к какому-нибудь ежедневно выполняемому действию, а также нахождение флакона с лекарством в поле зрения. Поскольку важным фактором правильного выполнения режима является сотрудничество пациента и врача, в статье приводятся советы врачам по повышению приверженности больных лечению. Завершают статью 13 подробных подсказок пациенту с инструкцией правильного закапывания для повышения его эффективности и уменьшения чрезмерного расхода капель.