Preview

Национальный журнал глаукома

Расширенный поиск
Том 15, № 4 (2016)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

3-11 1924
Аннотация
Нововведеный термин «синдром Фламмера» описывает фенотип, характеризующийся наличием первичной сосудистой дисрегуляции вместе с комплексом симптомов и признаков, которые могут возникать как в норме, так и при патологии. Как правило, кровеносные сосуды больных с синдромом Фламмера по-разному реагируют на ряд раздражителей, таких как холод и физический или эмоциональный стресс. В данный синдром могут быть вовлечены почти все органы, в том числе орган зрения. Наличие синдрома Фламмера предполагает некоторые положительные стороны, например, защиту против атеросклероза. С другой стороны, синдром Фламмера способствует развитию ряда заболеваний, в том числе глаукомы нормального давления. Синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин, у стройных людей, чем у тучных субъектов, у лиц интеллектуальных профессий. Страдающие данным синдромом, как правило, имеют холодные конечности, низкое артериальное давление, бессонницу, нарушенный циркадианный ритм, сниженное чувство жажды, измененную чувствительность к лекарственным препаратам, а также повышенную общую чувствительность, в том числе болевую. У них увеличен плазменный уровень эндотелина-1 и изменена экспрессия генов в лимфоцитах. Ретинальные сосуды становятся жестче, изменяется их пространственная конфигурация, а также снижается саморегуляция глазного кровотока. Отмечается повышение риска возникновения глаукомы: возникают кровоизлияния на диске зрительного нерва, активируются астроциты и повышается давление в ретинальных венах, могут появиться симптомы сдавления зрительного нерва и отмечаются диффузные дефекты поля зрения. Все эти явления развиваются на фоне оксидантного стресса. Целью дальнейших исследований является поиск диагностических критериев заболевания и инструментальных методов выявления группы риска по данной нозологии. Это позволит индивидуализировать лечение и повысить его эффективность.
12-18 204
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучение особенностей коллагеновых структур тканей придаточного аппарата глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). МЕТОДЫ. У 12 пациентов в возрасте от 55 до 87 лет в ходе хирургических вмешательств были взяты 17 образцов различных тканей: 13 образцов кожи век 8 пациентов при блефаропластических операциях, 3 образца хряща 3 пациентов при устранении выворота века, 1 образец склеры у 1 пациента при непроникающей глубокой склерэктомии. У пациентов с ПОУГ II и III стадий взяты 7 образцов тканей и 10 фрагментов - у пациентов без глаукомы. Для оценки уровня поперечной связанности коллагена определяли термомеханические показатели образцов исследуемых тканей - эндотермический температурный пик (Тд) и энтальпию (ΔHд) процесса денатурации с помощью дифференциальной сканирующей калориметрии (Phoenix DSC 204, «Netzsch», Германия). РЕЗУЛЬТАТЫ. Медианы ΔHд и Тд образцов кожи век пациентов в возрасте 55-60 лет (медиана - 57 лет) без ПОУГ составляли 7,03 Дж/г сухого веса и 66,60°С соответственно. В то же время у пациентов более старшей возрастной группы - 72-79 лет (медиана - 75 лет) без ПОУГ эти показатели были выше: 9,12 Дж/г сухого веса и 67,25°С. У пациентов с ПОУГ той же возрастной группы (медиана - 74 года) эти показатели были еще выше - 9,33 Дж/г сухого веса и 67,35°С соответственно. Термомеханические показатели хряща век пациентов близкого возраста (71-78 лет) без ПОУГ и с ПОУГ также оказались различными, составляя соответственно 8,26 Дж/г сухого веса и 66,6°С; 10,10 Дж/г сухого веса и 67,1°С соответственно. Представлен клинический пример нарушения метаболизма соединительной ткани век и склеры: пациент К., 72 года, с диагнозом ПОУГ II а правого глаза, ПОУГ III а левого глаза, начальная катаракта обоих глаз. ΔHд и Тд кожи века правого глаза (9,97 Дж/г и 66,3°С) оказались ниже, чем левого (13,1 Дж/г и 66,4°С). ΔHд и Тд склеры левого глаза составили 4,8 Дж/г и 65,9°С. После антиглаукоматозной операции левого глаза зафиксировано избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлена отчетливая тенденция к увеличению поперечной связанности коллагена и его содержания в тканях век (кожи и хряща) с возрастом, при этом у пациентов с ПОУГ эти показатели оказались выше, чем у лиц той же возрастной группы без глаукомы.
20-31 338
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить роль оптической когерентной томографии с функцией ангиографии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы. МЕТОДЫ. В 48 глазах больных с начальной стадией и 47 глазах с продвинутой стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также в 42 глазах здоровых обследуемых аналогичного возраста методом ОКТ-ангиографии (RtVue xR Avanti с функцией AngioVue) исследовали относительную плотность сосудов микроциркуляторного русла (Angio Flow Density, AFD). Измерения проводились в зоне диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярно, отступя на 750 мкм от края ДЗН, а также в макулярной области (AFD Retina) в окружности диаметром 3 мм, включая фовеа и парафовеа, в поверхностном (Superficial) и глубоком (Deep) сосудистых сплетениях на уровне внутренних слоев сетчатки. Параметры ретробульбарного кровотока, включая глазную артерию (ГА), центральную артерию сетчатки (ЦАС), задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), центральную вену сетчатки (ЦВС) и вортикозные вены (ВВ), исследованы методом цветового допплеровского картирования (ЦДК). Среднюю толщину комплекса ганглиозных клеток сетчатки (avg. GCC), слоя нервных волокон сетчатки avg. RNFL) и сосудистой оболочки (Тх), а также объем фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь GCC измеряли методом SD-OCT Автоматизированную периметрию осуществляли на периметре Humphrey («Carl Zeiss Meditec», Dublin, CA). Роговично-компенсированное ВГД (IOPcc) и корнеальный гистерезис (CH) определяли на анализаторе биомеханических свойств глаза (ORA). Исследование среднего перфузионного давления (СПД) осуществлялось путем измерения ВГД и артериального давления (АД) непосредственно перед сканированием методом ОКТ и далее ПД высчитывалось по формуле: ([2/3 АДдиаст + 1/3 АДсист] « 2/3 - ВГД). Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. В качестве меры важности показателя для различения групп использовалась абсолютная величина скорректированной стандартизованной статистики Z-value критерия Манна-Уитни, а также площади под характеристической кривой (AUC). РЕЗУЛЬТАТЫ. Несмотря на достоверное снижение всех структурных параметров и показателей ретробульбарного кровотока при начальной глаукоме по сравнению с нормой, главными критериями отличия этих групп обследуемых явились плотность сосудистого русла в ма-куле (AFD Retina Superficial Whole En Face: z=3,86, p<0,0001; AUC 0,8 (0,69-0,90)) и толщина макулы в нижнем секторе (Macula Thickness ILM-RPE: z=3,86, p<0,0001; AUC 0,8 (0,69-0,91)). Начальную глаукому от продвинутых стадий заболевания наиболее отличали следующие параметры: AFD Disc Peripapillary Inferior Temporalis (z=5,61, p<0,0001; AUC 0,94 (0,86-1,0)) и средняя скорость кровотока в ЦАС (z=4,16, p<0,0001; AUC 0,81 (0,69-0,92)). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Настоящее исследование показало важную роль ОКТ-ангиографии в ранней диагностике глаукомы и выявило приоритетность исследования показателей микроциркуляции в макулярной зоне и ее толщину в нижнем секторе. Полученные результаты позволяют понять причину раннего вовлечения внутренних слоев макулы в патологический процесс при глаукоме.
32-40 172
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучить влияние разгрузочных медикаментозных проб на стереометрические характеристики зрительного нерва у пациентов с установленным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) I-III стадий. МЕТОДЫ. Всего обследовано 165 человек, 222 глаза; из них 135 пациентов, 186 глаз с установленным диагнозом ПОУГ I-III стадий и 30 пациентов, 36 глаз - группа контроля. Средний возраст пациентов составил 62±8,2 года. Группы были стандартизированы по полу и возрасту, диапазону исходного роговично-компенсированного ВГД (21-30 мм рт.ст.), по длине переднезадней оси глаза (ПЗО). Проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию и компьютерную статическую периметрию Humhprey. Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления (ВГД) с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы выполняли на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США). Длину ПЗО глаза измеряли с помощью ультразвукового А-сканирования на приборе Ocuscan RxP («Alcon», США) в режиме 10 МГц. Для оценки стереометрических характеристик головки зрительного нерва (ГЗН) использовали конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию (Heidelberg Retina Tomoghaph) HRT Ill. РЕЗУЛЬТАТЫ. На основании полученных данных в ходе проведения разгрузочных проб для оценки биомеханических свойств головки зрительного нерва предложен коэффициент объемной ригидности головки зрительного нерва (КР ГЗН), который рассчитывали по формуле: КР ГЗН = (ДВГД/Добъема экскавации ДЗН)/100. В соответствии с данной формулой увеличение модуля коэффициента свидетельствует о росте ригидности структур головки зрительного нерва. У пациентов группы контроля КР ГЗН составил 3,0±1,4 мм рт.ст./мм3. У пациентов с начальной стадией ПОУГ КР ГЗН достоверно не различался с группой контроля и был равен 3,3±1,0 мм рт.ст./мм3, что может свидетельствовать о сохранении способности к восстановлению структур головки зрительного нерва и окружающих ее тканей. У пациентов с развитой стадией глаукомы на фоне разгрузочных медикаментозных проб обнаружены значимые изменения стереометрических параметров; КР ГЗН достоверно увеличился и составил 5,7±1,1 мм рт.ст./мм3 и положительно коррелировал с длительностью заболевания ПОУГ (r=0,4; p=0,006). У пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ на фоне снижения ВГД при проведении разгрузочных медикаментозных проб выявлены максимально высокие значения КР ГЗН (8,6±3,6 мм рт.ст./мм3), что может свидетельствовать о выраженном увеличении ригидности структур головки зрительного нерва и окружающих ее тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанный коэффициент ригидности головки зрительного нерва достоверно отражает степень влияния снижения ВГД на объем экскавации головки зрительного нерва; повышение его может служить фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой расчет коэффициента ригидности ГЗН, который может служить прогностическим фактором для оценки прогрессирования ГОН.
42-53 249
Аннотация
ЦЕЛЬ. Провести персонифицированный анализ состояния пациентов с глаукомой продвинутых стадий в Тюменской области. Показать эффективность программного продукта «Способ выбора стратегических направлений для повышения качества офтальмологической помощи глаукомным больным в рамках процессного подхода» для работы с данной категорией пациентов. МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ 1 657 амбулаторных карт пациентов с диагнозом «впервые выявленная глаукома далеко зашедшей или терминальной стадий» в период с 2011 до 2015 г. На основании данных автоматизированной системы «Регистр больных глаукомой Тюменской области» и с помощью социологического анкетирования был составлен клинико-социологический портрет пациента с далеко зашедшей и терминальной глаукомой. С помощью клинико-психологической тестовой методики - шкалы комплаентности Мориски - Грин - проведена оценка комплаентности 680 пациентов с глаукомой, проведен скрининг для выявления недостаточно комплаентных больных и изучено влияние продолжительности лечения на комплаентность. Исследована эффективность программного продукта «Способ выбора стратегических направлений для повышения качества офтальмологической помощи глаукомным больным в рамках процессного подхода» для антиглаукомной работы. РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ структуры впервые выявленной глаукомы в Тюменской области на протяжении 5 лет показал, что, несмотря на преобладание ранних стадий впервые выявленной глаукомы - 69%, доля продвинутых стадий глаукомы достаточно велика и составляет 31%. На диспансерном учете в Тюменском области состоят 9 585 пациентов с глаукомой. Из них 1 657 - это пациенты с глаукомой продвинутых стадий. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с продвинутыми стадиями - 40 и 60%. Чаще продвинутая стадия глаукомы встречается у мужчин и женщин в возрастной группе от 70 до 85 лет. Выявлено, что к концу 5 года наблюдения 15% пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы остаются комплаентными, 52% не соблюдают назначения врача, 33% недостаточно комплаентны, составляют группу риска некомплаентности. Пациенты с продвинутыми стадиями глаукомы отмечают снижение качества жизни из-за необходимости пожизненного лечения в 52%, из-за заболевания как такового - в 33%, из-за побочных эффектов принимаемого лечения - в 15%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведен анализ структуры впервые выявленной глаукомы и причин позднего выявления запущенных стадий глаукомы, выявлены причины низкой приверженности лечению пациентов с глаукомой продвинутых стадий, составлен клинико-социологический портрет пациента с глаукомой.
54-61 179
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить эффективность медикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой латанопростом 0,005% при динамическом наблюдении с позиции достижения индивидуального внутриглазного давления (ВГД), улучшения гемодинамики глаза и стабилизации зрительных функций. МЕТОДЫ. Обследовано 186 пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (186 глаз) на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Средний возраст пациентов составил 60,4+0,6 года. РЕЗУЛЬТАТЫ. Индивидуальное ВГД было достигнуто у 119 больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (119 глаз) - в 64% случаях. На фоне инстилляций латанопроста 0,005% среднее значение ВГД у больных глаукомой снизилось с 22,4+0,7 до 15,1+0,7 мм рт.ст. - на 7,3 мм рт.ст. (32,6%) от исходного уровня офтальмотонуса и было ниже уровня толерантного давления (t=7,4; p=0,001). У 67 больных глаукомой (67 глаз) для снижения офтальмотонуса до индивидуального давления потребовалось назначение комбинированного медикаментозного лечения. При снижении офтальмотонуса до толерантного давления отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза по данным офтальмосфигмографии (p=0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Показатели офтальмосфигмографии (ПЭСГ, ИАКГ) могут быть использованы в качестве гемодинамических критериев в оценке эффективности лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. Стабилизация глаукомного процесса отмечалась при достижении индивидуального уровня ВГД на фоне инстилляций латанопроста 0,005% у 95,8% больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы.
63-70 158
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить гипотензивный эффект при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). МЕТОДЫ. В исследование был включен 91 пациент с ПОУГ. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 47 (51,6%) человек, которым проведена МНГСЭ с имплантацией полиамидной нити 5/00, и 2-я группа - 44 (48,4%) пациента, им выполнена модифицированная МНГСЭ с имплантацией дренажа Ксенопласт. Техника операции: паралимбально производили разрез конъюнктивы и отделение её от эписклеры. Отсепаровывали П-образный склеральный лоскут размером 3*2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора. С помощью лезвия формировали интрасклеральный тоннель в переднезаднем направлении глубиной 3 мм, который открывается в субконъюнктивальное пространство. Отсепаровывали более глубокий склеральный лоскут прямоугольной формы на 1/3 толщины склеры, единым блоком удаляли периферическую часть роговичной ткани и наружную стенку шлеммова канала, при этом вскрывали его полость. В сформированный тоннель помещали в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/00 (дренаж Ксенопласт), тем самым расширяя его. Поверхностным склеральным лоскутом накрывали фильтрующую зону и накладывали непрерывный шов на конъюнктиву. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных 1-й группы к 18 месяцу послеоперационного периода внутриглазное давление (ВГД) составило 19,2+1,9 мм рт.ст., компенсация ВГД наблюдалась у 78,7% пациентов; во 2-й группе - 19+1,8 мм рт.ст. и 79,5% соответственно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Предложенная операция может быть операцией выбора при ПОУГ; она позволяет достичь достаточно высоких гипотензивных результатов - до 79,1% в первые 18 месяцев после операции; для усиления эффекта возможно применение различных по материалу дренажей.
71-81 386
Аннотация
ЦЕЛЬ. Провести мета-анализ отечественных рандомизированных клинических исследований эффективности и безопасности нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии комплексом водорастворимых полипептидных фракций сетчатки. МЕТОДЫ. Поиск опубликованных результатов клинических исследований проводил один исследователь на сетевом ресурсе ООО «Научная электронная библиотека» (elibrary.ru). В мета-анализ были включены русскоязычные клинические исследования эффективности Ретиналамина, применяемого по способу введения и дозировке согласно инструкции по медицинскому применению у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом. РЕЗУЛЬТАТЫ. При первичном поиске выявлено 302 публикации, в которых упоминался Ретиналамин. Из них 9 являлись рандомизированными клиническими исследованиями, соответствующими заявленным требованиям, и были включены в мета-анализ. В результате мета-анализа было выявлено достоверное увеличение остроты зрения, преимущественно в ранних стадиях; тенденция к снижению офтальмотонуса вне зависимости от стадии нейропатии; положи тельная динамика периметрии по количеству скотом и суммарной границы поля зрения; увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки в различные сроки после терапии. Отмечена разнородность методов и доз введения препарата, отличающихся от официально рекомендованных, отсутствие единых методов диагностики и сроков обследования пациентов, а также низкий уровень статистической обработки, что затрудняет определение достоверного комплекса показаний к применению препарата и диктует необходимость в проведении рандомизированного мультицентрового клинического исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проанализированные данные свидетельствуют о положительной динамике при применении Ретиналамина у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Выявлено достоверное увеличение остроты зрения, улучшение показателей периметрических исследований, тенденция к снижению офтальмотонуса и увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

82-94 266
Аннотация
Глаукома относится к социально значимым заболеваниям, стабильно находясь на первом или втором местах среди причин ухудшения зрения и слепоты. Трудности с верификацией диагноза, алгоритмами лечения, наблюдения, приверженностью пациента схемам лечения, возникающая на определенном этапе терапии неэффективность медикаментозных назначений приводят к прогрессирующей потере зрения. Многочисленные методики хирургического воздействия зачастую имеют ограниченную эффективность. Использование эксплантодренажей направлено как на снижение избыточного рубцевания в фильтрационной зоне, так и создание одного или нескольких путей резорбции внутриглазной жидкости. В обзоре представлены существующие на сегодняшний день подходы к дренажной хирургии рефрактерной глаукомы. Отдельно рассмотрены группы имплантатов, снижающих избыточное рубцевание, интракамеральные дренажи и имплантаты шлеммова канала. Описаны существующие представления об эффективности вискоканалостомии и каналопластики при хирургии глаукомы. Приведены преимущества имплантатов, направленных на поддержание объема шлеммова канала. Никелид титана - новый перспективный материал для использования в дренажной хирургии глаукомы. Технические характеристики, биологическая совместимость, возможности современного машиностроения и технических лазеров для обработки никелида титана позволяют использовать этот сплав на микроструктурном уровне.
95-100 319
Аннотация
В обзоре дается описание терминологии, истории, законодательного регулирования, фармакодинамики и фармакокинетики каннабиноидов, а также результаты исследований их применения в терапии онкологических заболеваний, связанной с химиотерапией симптоматики (интенсивный болевой синдром, тошнота) и неврологических заболеваний (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, шизофрения). Приведены результаты исследований системного применения каннабиноидов по снижению внутриглазного давления у здоровых лиц и пациентов с различными формами глаукомы. Описаны данные последних исследований взаимосвязи эндоканнабиноидной системы и регуляции тока внутриглазной жидкости, а также сосудорасширяющего и нейропротекторного эффектов. Приведены официальные позиции международных офтальмологических сообществ, не рекомендующих применение каннабиноидов в терапии глаукомы по причине краткосрочного гипотензивного эффекта и низкого системного уровня безопасности.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-4104 (Print)
ISSN 2311-6862 (Online)