ЦЕЛЬ. Выявить лимфатические структуры в органе зрения человека, изучить их ультраструктурную организацию и морфологические изменения в цилиарном теле и хориоидее при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Исследованы фрагменты энуклеированных по медицинским показаниям глаз больных (n=28). Основная группа — 17 глаз пациентов с диагнозом «терминальная стадия ПОУГ». Проведено иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных антител к маркерам эндотелиоцитов кровеносных сосудов CD31 и CD34 («Novocasra», Германия), к маркерам эндотелиоцитов лимфатических сосудов LYVE-1 («Abcam», Англия), Podoplanin («Monosan», Нидерланды) и Prox-1 («Covance», Германия), к маркеру рецептора фактора роста фибробластов FGFR — («Abcam», Англия). Полученные препараты тканей глаза изучали в световом микроскопе Leiсa DMЕ. Электронно-микроскопическое исследование тканей глаза проводили на электронном микроскопе JEM 1400 (Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Иммуногистохимический и ультраструктурный анализ выявил наличие в цилиарном теле лимфатических каналов и структурированных интерстициальных пространств (тканевые щели), сформированных коллагеновыми волокнами и фибробластами. Установлено, что в структуре хориоидеи присутствуют лимфатические каналы и лимфатические лакуны. Лимфатические каналы располагаются в сосудистокапиллярной пластинке и ограничены фибробластоподобными и пигментными клетками, а лимфатические лакуны расположены в надсосудистой пластинке и выстланы фибробластоподобными клетками. Впервые лимфатические структуры выявлены на границе между склерой и решетчатой пластинкой зрительного нерва и в его оболочках. При терминальной стадии ПОУГ в цилиарном теле отмечены структурные признаки отека и набухания стромы: расширение интерстициальных пространств, увеличение просветов венозных сосудов, уменьшение степени экспрессии маркеров эндотелия лимфатических сосудов. Сходные процессы при терминальной стадии ПОУГ обнаружены в хориоидее. Показано расширение просветов кровеносных сосудов и лимфатических каналов, набухание и увеличение размеров перикапиллярных пространств, набухание стромы хориокапиллярной пластинки и нарушение связи якорных коллагеновых волокон с миофибробластами и пигментными клетками. Выявлено достоверное увеличение толщины хориоидеи, возрастание объемных плотностей эпителия, интерстициальных пространств и сосудов, связанное с отеком и набуханием стромы хориоидеи, что указывает на развитие воспалительного процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные в исследовании новые фундаментальные данные расширяют современные представления о наличии элементов лимфатической системы в органе зрения человека и изменении их структуры при первичной открытоугольной глаукоме. Указанное позволяет сформулировать концепцию о существовании лимфатического (увеолимфатического) пути оттока внутриглазной (тканевой) жидкости, направленного на утилизацию и выведение продуктов метаболизма и клеточной деструкции. Структурные нарушения компонентов лимфатического пути играют важную роль в механизмах развития ПОУГ.

ЦЕЛЬ. Определить влияние отдельных показателей офтальмотонуса на прогрессирование заболевания у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. В итоговый протокол комбинированного аналитического научно-клинического многоцентрового когортного исследования, проведенного в период с января по апрель 2017 г. на 30 научно-клинических базах 6 (шести) стран (Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Россия, Узбекистан), были включены данные 136 человек (237 глаз; мужчин — 52 (38,2%), женщин — 84 (61,8%)). На первом этапе был проведен ретроспективный анализ данных анамнеза заболевания и режимов проводимого лечения. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. На момент включения в исследование производилась дополнительная документальная верификация стадии заболевания согласно действующей классификации глаукомы с дополнительным измерением тонометрического уровня внутриглазного давления (ВГД) (по Маклакову, грузом 10 г), исследованием морфометрических и функциональных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Анамнез заболевания на момент финального обследования для пациентов с разными стадиями ПОУГ был сопоставим по времени и составил в среднем 4,3 (3,7; 5,8) года. За средний период наблюдения начальная стадия осталась таковой в 73,37% случаев, в 19,02% — перешла в развитую, в 4,35% — в далеко зашедшую, в 3,26% — в терминальную стадию; развитая стадия сохранилась в 59,52% случаев, перешла в далеко зашедшую — в 33,33%, в терминальную — в 7,15% случаев; далеко зашедшая стадия сохранилась в 54,55%, перешла в терминальную — в 45,45% случаев за период в 5 лет. Уровень ВГД на момент финального обследования у пациентов с разными стадиями ПОУГ достоверно не отличался (p=0,557, H=2,073) и составлял в среднем 19 (17; 21) мм рт.ст. В результате лишь у пациентов с начальной стадией ПОУГ значение «средневзвешенного» уровня ВГД соответствует рекомендуемому Российским глаукомным обществом (РГО) уровню офтальмотонуса для данной стадии глаукомы, в то время как у пациентов с развитой, далеко зашедшей и терминальной стадиями ПОУГ этот показатель достоверно выше. «Оптимальный» уровень ВГД на практике достоверно не отличался (p=0,597, H=1,882) у пациентов с разными стадиями глаукомы и составлял в среднем 19,5 (18; 21) мм рт.ст., а уровень «интолерантного» ВГД от стадии к стадии имел отчетливую тенденцию роста (p<0,001; H=32,175). Для пациентов с начальной стадией ПОУГ стартовый режим в целом был эффективен, доля «декомпенсированных» глаз составила лишь 2,17%. У пациентов с развитой стадией декомпенсированный «средневзвешенный» уровень ВГД выявлен у 38,1% пациентов, в далеко зашедшей стадии — у 81,82%. Анализ динамики периметрических изменений за период наблюдения показал, что MD имел положительную динамику в 29,5% случаев, а в 70,5% случаях динамика MD была отрицательной.

ЦЕЛЬ. Исследовать изменение биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза, измеряемых с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы, на фоне гипотензивной терапии аналогом простагландинов латанопростом в сравнении с лечением местными бета-адреноблокаторами.

МЕТОДЫ. Исследование проведено в двух группах пациентов с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой: основной — 320 пациентов (320 глаз) и контрольной — 200 пациентов (200 глаз). Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления (ВГД) с помощью динамической двунаправленной пневмоаппланации роговицы выполняли на приборе Ocular Response Analyzer (ORA, «Reichert», США). Пациентам основной группы для снижения ВГД назначали инстилляции латанопроста 0,005% (Пролатан, «Сентисс») 1 раз в сутки в вечернее время. В контрольной группе в качестве стартовой терапии применяли тимолола малеат 0,5% в инстилляциях 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Биомеханические параметры фиброзной оболочки глаза контролировали до начала лечения и через 6 месяцев, чтобы установить динамику показателей и оценить влияние терапии. В исследование включали только один глаз каждого пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В основной группе на фоне терапии латанопростом 0,005% выявлено снижение ВГД в среднем на 33%, одинаковое изменение двух показателей тонометрии, измеряемых с помощью двунаправленной аппланации. Фактор резистентности роговицы уменьшался, а роговичный гистерезис увеличивался, что привело к выравниванию их значений, которое характеризует нормализацию состояния фиброзной оболочки глаза. В контрольной группе изменение ВГД было выражено меньше. Биомеханические параметры изменялись аналогично, однако их равенство не было достигнуто.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исследование не выявило существенных изменений фиброзной оболочки глаза на фоне терапии латанопростом. Динамика биомеханических показателей, определяемых с помощью двунаправленной аппланации роговицы, была преимущественно связана со снижением ВГД. Более выраженные эффекты латанопроста в отношении роговицы и склеры в сравнении с тимололом, по-видимому, связаны с различной гипотензивной эффективностью препаратов.

Наиболее частой причиной неуспеха антиглаукомной операции являются не только прогрессирование дистрофических изменений в дренажной системе глаза, но и морфологические изменения в соединительнотканных структурах, что повышает риск рубцевания тканей в зоне хирургического вмешательства. Существующие профилактические приемы, в основе которых лежат методы медикаментозного воздействия на раневой процесс (например, применение антиметаболитов) или технологические усовершенствования, не всегда дают желаемый результат. Именно поэтому одним из направлений хирургии рефрактерной глаукомы является применение дренажей и дренажных устройств.

ЦЕЛЬ. Изучить эффективность и безопасность дренажа iGen в хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Выполнена имплантация дренажа iGen 86 пациентам (35 мужчин, 51 женщина в возрасте от

55 до 79 лет, в среднем 65,9±9 года; 86 глаз). Среди всех пациентов со II стадией было 37 (43,1%), с III стадией — 49 (56,9%). У 52 пациентов (36 глаз, 60,5%) отмечалось умеренное повышение внутриглазного давления (ВГД), у 34 (39,5%) — значительное повышение ВГД. В дооперационном периоде среднее значение ВГД было 34,6±9,2 ммрт.ст. с минимальным уровнем ВГД 24,7 и максимальным —56,5 ммрт.ст.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Через неделю после операции уровень офтальмотонуса в среднем составил 15,1±11,3 мм рт.ст. К 30-му дню после операции ВГД в целом по группе повысилось на 2-3 мм рт.ст. и составило 17,8±6,4 мм рт.ст. В дальнейшие сроки наблюдения повышения уровня офтальмотонуса не было выявлено, и через 12 мес. после операции уровень ВГД составил 18,8±2,3 мм рт.ст. Абсолютный успех операции при имплантации дренажа iGen был отмечен у 37 (42,9%) пациентов. Относительный успех (нормализация ВГД без применения дополнительной гипотензивной терапии + нормализация ВГД с применением дополнительной гипотензивной терапии в среднем 1,8 препарата) получен у 71 (82,1%) пациента. Частота и характер осложнений зависели от исходного клинического статуса. Среди них: цилиохориоидальная отслойка сосудистой оболочки (10,4%), гифема (10,4%), транзиторная гипертензия (1,2%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выбор эксплантодренажа при повторной антиглаукомной операции зависит от преимущественной локализации рубцовой блокады вновь созданных путей оттока при предыдущих вмешательствах. В тех случаях, когда очевидной причиной неуспеха антиглаукомной операции являются конъюнктивально-склеральные сращения, предпочтения могут быть отданы коллагеновому дренажу iGen, интегральная эффективность которого составила 82,1%.

ЦЕЛЬ. Анализ среднеи долгосрочных результатов имплантации мини-шунта Ex-PRESS в лечении глаукомы.

МЕТОДЫ. Непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией мини-шунта Ex-PRESS R-50 проведена на 198 глазах 177 пациентов с неконтролируемой и/или рефрактерной к медикаментозной терапии глаукомой в период с 2011 по 2014 гг. Критерии исключения пациентов: наличие неоваскулярной, закрытоугольной или врожденной глаукомы, предшествующие офтальмологические оперативные вмешательства в течение последних 6 месяцев, необходимость одномоментной комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. В исследование включен 161 пациент (176 глаз). В анамнезе у 126 (77,6%) пациентов отмечено проведение других антиглаукомных хирургических вмешательств, у 108 (67%) пациентов была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, 43 (26,7%) пациентам проведена витрэктомия, при этом все хирургические вмешательства были выполнены в сроки более 6 месяцев перед настоящим исследованием. Стандартное плановое офтальмологическое обследование всем пациентам выполняли до хирургического вмешательства и в сроки 1 день, 7 дней, 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев после имплантации дренажа. У части пациентов осмотры проводили также в 48 (n=44; 27,3%) и 60 (n=21; 13%) месяцев после операции. Дополнительно проведено разделение пациентов на группу 1 («факичная» глаукома; n=53; 32,9%) и группу 2 (артифакичная глаукома; n=108; 78,3%).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний период наблюдения составил 43,7±2,9 месяцев. Средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства 72,4±9,6 года, из них 63 (39,1%) мужчины и 98 (60,9%) женщин. Отмечено снижение внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с дооперационными значениями 32,3±8,7 до 6,2±7,7 мм рт.ст. через 1 неделю, 11,9±5,8 мм рт.ст. через 1 месяц, 12,5±4,0 — через 2 месяца, 12,7±4,8 — через 3 месяца, 12,1±4,5 — через 6 месяцев, 11,7±4,2 — через 12 месяцев, 12,9±5,1 мм рт.ст. через 18 месяцев после хирургического вмешательства.

ЦЕЛЬ. Изучить особенности структурно-функциональных характеристик у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) (и на парном глазу без глаукомы) и офтальмогипертензией (ОГ).

МЕТОДЫ. На старте заболевания: среднее значение уровня внутриглазного давления (ВГД); среднее отклонение светочувствительности сетчатки (MD) и стандартное отклонение светочувствительности (PSD) при пороговой периметрии. На момент включения в исследование: визометрия, тонометрия, эластотонометрия, компьютерная периметрия, оптическая когерентная томография, пахиметрия (Spectralis OCT, «Heidelberg Engineering», Германия), кераторефрактометрия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов орбиты (данные будут представлены во второй части публикации).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Статистически значимо, с учетом возраста пациентов, толще слой нервных волокон сетчатки (СНВС) был только в группе «ПЭГ-» по сравнению с ПОУГ и ПЭГ, и не отличался от групп ОГ и нормы, что вполне согласуется с полученными функциональными отличиями (MD) по группам. Таким образом, группы наблюдения сопоставимы по структурно-функциональным характеристикам, и вполне согласуются с общепринятыми изменениями при глаукоме в начальной стадии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Структурно-функциональные изменения на начальной стадии при ПОУГ и ПЭГ вполне сопоставимы с нормой и ОГ, более того, в группе «ПЭГ-» наиболее сохранные показатели структурно-функциональных характеристик. Таким образом, на начальной стадии патологического процесса структурно-функциональные характеристики не могут быть достоверными маркерами в постановке диагноза и прогнозе развития глаукомного процесса, что особенно актуально для пациентов с ОГ и «ПЭГ-».

В статье рассмотрено развитие офтальмологии за период независимости Республики Таджикистан. Благодаря проведению мероприятий по обновлению нормативной правовой базы офтальмологической службы, оптимизации и модернизации существовавшей в 90-х годах материально-технической базы, реорганизации службы на всех уровнях оказания специализированной помощи в поликлиниках и стационарах, на сегодняшний день в учреждениях офтальмологической службы страны оказывается помощь, начиная с первичной медико-санитарной помощи, как на уровне сельского центра здоровья, так и охвата высокотехнологичной медицинской помощью на уровне учреждений третичного звена. Внедрение новых методов диагностики, лечения и оперативных вмешательств, особенно в области витреоретинальной, ультразвуковой и лазерной хирургии, позволило значительно сократить количество пациентов, выезжающих на лечение за пределы республики. Введение в практику малоинвазивной хирургии свело к минимуму количество осложнений во время операций, позволило значительно сократить среднюю продолжительность пребывания больного на койке с одновременным улучшением показателей занятости офтальмологических коек в республиканских учреждениях, которая за последние 5 лет составила примерно 91% от общего числа.

Таким образом, совершенствование методов диагностики и лечения глазных заболеваний, направленное на улучшение эффективности офтальмологической помощи больным, связано с развитием микрохирургической техники, оптимизацией коечного фонда, модернизацией материально-технической базы и усилением кадрового потенциала и с началом нового этапа развития высокотехнологичной службы офтальмологии требует разработки программы развития офтальмологической помощи, экономически и клинически приемлемой для Республики Таджикистан как развивающейся страны.

ЦЕЛЬ. Протестировать и сравнить относительную частоту симптомов; относящихся к первичной сосудистой дисрегуляции (ПСД); в случайной выборке из популяции населения России.

МЕТОДЫ. Случайно выбранные представители населения Москвы и Московской области заполняли опросники; содержащие 15 вопросов; относящихся к признакам и симптомам ПСД (90 мужчин; 69 женщин; всего 159 человек).

РЕЗУЛЬТАТЫ. В российской популяции наиболее часто встречались такие симптомы; как: низкое артериальное давление; уменьшенное чувство жажды; усиленное обоняние; склонность к перфекционизму; длительное время засыпания. Из данных литературы известно; что преобладающие по частоте симптомы отличались от российских в корейской и швейцарской популяциях (варьировали в зависимости от географической зоны).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Были получены данные о распространенности симптомов и признаков; характерных для ПСД в России; и выделены преобладающие среди них. Относительная частота симптомов и признаков ПСД в неотобранной средней популяции отличается между разными странами. Поэтому; если диагноз ПСД основывается на самооценке своего состояния пациентами; они должны быть сравнены с частотой симптомов и признаков в соответствующей популяции.

ЦЕЛЬ. Изучить эффективность и безопасность препарата «Лонгидаза 1500 МЕ лиофилизат для приготовления раствора для инъекций» при субконъюнктивальном введении для профилактики избыточного рубцевания после антиглаукомной операции.

МЕТОДЫ. В исследование включено 90 пациентов (90 глаз) с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы, требующих проведения повторной синустрабекулэктомии (СТЭ). Среднее исходное внутриглазное давление (ВГД) — 28,7±9,8 мм рт.ст., количество применяемых гипотензивных препаратов — 2,6±0,5. Всем больным была выполнена первичная СТЭ не ранее 6 месяцев.

Больные были рандомизированы в 3 группы: в группе 1 препарат вводили однократно спустя 7 дней после СТЭ; в группе 2 препарат вводили спустя 7 и 14 дней после СТЭ; в группе 3 проводили стандартную противовоспалительную послеоперационную терапию (фиксированная комбинация дексаметазона и тобрамицина (Тобрадекс) и раствор непафенака (Неванак) 4 раза в день 1 месяц).

До операции, спустя 6 и 12 месяцев проводили визометрию, статическую периметрию и конфокальную ретинальную томографию. На 1 сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 и 12 месяцев проводили тонометрию, исследование степени оксигенации гемоглобина (SO₂) и компьютеризированную оценку гиперемии области фильтрации.

РЕЗУЛЬТАТЫ. На 1-е сутки после СТЭ уровень SO₂ снизился приблизительно на 1/3 во всех группах со значимой разницей между 1 и 3-й группами (р=0,0166) и тенденцие к восстановлению спустя 1 неделю. Во 2-й группе уровень SO₂ снизился в период с 1 по 3-й месяц после СТЭ. В остальных периодах разница SO₂ между группами была незначительной.

Степень гиперемии спустя 1 месяц в группе 1 снижалась с 27,3±4,3 до 23,5±4,4%. Повторная инъекция в группе 2 поддерживала гиперемию на прежнем уровне. В контрольной группе отмечено существенное снижение гиперемии с 26,9±4,5 до 18,1±3,2% (межгрупповая разница достоверна во всех случаях). К 3 месяцу происходило существенное снижение гиперемии (11,9±3,2, 11,5±3,6 и 12,0±3,4% соответственно) без достоверной разницы между группами с возвращением к условной норме к 6 месяцу.

При оценке области фильтрации по Вюрцбургской шкале нормализация наблюдалась к 1 месяцу после СТЭ с достоверным преимуществом в группах 1 и 2 (9,52±1,48 и 9,15±1,67 соответственно; 8,53±1,83 в группе контроля) с сохранением тенденции до 1 года.

Уровень ВГД не отличался в разных группах в сроке до 3 месяцев. Спустя 6 месяцев отмечено повышение ВГД в группе контроля на 1,1-1,3 ммрт.ст. без достоверной разницы.

Полный успех вмешательства (достижение целевого ВГД без гипотензивной терапии и нидлинга) составлял 82, 81 и 70% в 1, 2 и 3-й группах соответственно. При применении нидлинга и местной гипотензивной терапии эффективность вмешательств оказалась сопоставима: 86, 84 и 87% соответственно. Частота осложнений между группами значимо не отличалась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты исследования подтверждают высокий уровень травматизма повторной СТЭ. Инъекции Лонгидазы рядом с областью фильтрации не оказали выраженного влияния на обмен кислорода ни в количестве 1, ни 2 инъекций. Введение Лонгидазы несколько задерживает снижение гиперемии, наступившее в контрольной группе спустя 1 неделю. Во всех группах была выявлена значимая отрицательная линейная зависимость между уровнем SO₂ и степенью гиперемии области фильтрации, что говорит о тесной взаимосвязи между степенью гиперемии и потреблением кислорода тканью.

При оценке по Вюрцбургской шкале группы 1 и 2 в период до 1 года превышали по качественным характеристикам фильтрационных подушек контрольную группу. Не отмечено разницы между 1 и 2 инъекциями по влиянию на уровень ВГД.

Выполнение субконъюнктивальных инъекций Лонгидазы в целом не влияет на частоту послеоперационных осложнений, связанных с повторной синустрабекулэктомией.

екулэктомией.

В данной части обзора представлены результаты клинических исследований, позволяющих предположить, что нарушение глазной гемодинамики может быть одним из пусковых факторов развития и прогрессирования глаукомы. Хотя факт первичности сосудистых нарушений при глаукоме все еще не доказан, существует рабочая концепция, допускающая их роль в патогенезе глаукомы. Она включает в себя теории венозной дисфункции, первичной сосудистой дисрегуляции и биомеханических нарушений на уровне решетчатой мембраны склеры. Так, при глаукоме имеется повышение пульсационного венозного давления, а отсутствие пульсации центральной вены сетчатки является неблагоприятным прогностическим признаком. В патогенезе глаукомы есть общие черты с окклюзиями вен сетчатки: для обоих характерна сосудистая дисрегуляция, касающаяся не только артериального, но и венозного русла. Окклюзия капилляров решетчатой мембраны склеры ослабляет как ее саму, так и проходящие через нее аксоны. Поскольку проблема циркуляторных расстройств при глаукоме находится в стадии обсуждения, на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по лечению, направленному на улучшение глазной гемодинамики при данной патологии. С учетом ауторегуляции глазного кровотока, действующей в широких пределах внутриглазного и перфузионного давления, назначение сосудистых препаратов с целью улучшения глазного кровотока проблематично.

Вопросы патогенеза открытоугольной глаукомы, с которыми связаны ранняя диагностика, лечение, профилактика заболевания, остаются одними из наиболее сложных и важных проблем офтальмологии. В решении этой проблемы определенная роль принадлежала куйбышевской проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению глаукомы, одним из основных направлений которой явилось изучение роли соединительной ткани в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.

ЦЕЛЬ. Провести ретроспективный анализ морфологических исследований по комплексному изучению характера изменений соединительной ткани как переднего отрезка (дренажная система), так и заднего (зрительный нерв), выполненных в проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению глаукомы.

Отмечено, что нарастающая при глаукоме дезорганизация соединительнотканных компонентов дренажной системы глаза является причиной нарушения циркуляции внутриглазной жидкости. Идентичная картина отмечается в соединительнотканных компонентах решетчатой пластинки зрительного нерва. Уменьшение плотности соединительной ткани решетчатой пластинки в начале глаукомного процесса и истончение решетчатой пластинки в поздних стадиях являются кардинальными признаками изменения соединительной ткани поддерживающего остова зрительного нерва. Изучение микроциркуляторного русла хориоидеи при глаукоме показало, что изменения сосудов вторичны по отношению к изменениям соединительной ткани.