По результатам многих исследований в первые сутки после факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов с глаукомой отмечается офтальмогипертензия до 50% случаев. Это возникает за счет механической ретенции камерной влаги в передней камере. Временное снижение функциональности дренажной системы глаза объясняется обтурацией трабекулы частицами пигмента, вискоэластиком, эритроцитами, белковыми элементами, продуктами послеоперационного воспаления, хрусталиковыми массами. В отдаленном периоде после факоэмульсификации у пациентов с глаукомой отмечается снижение внутриглазного давления до 74% случаев. Снижение плотности эндотелиальных клеток у данных пациентов происходит в результате флюктуации внутриглазного давления, длительного применения гипотензивных капель, хирургических вмешательств, а так же наличия дренажей после антиглаукомных операций. Это приводит к повышению воспалительной реакции роговицы в виде отека до 16,9% после факоэмульсификации пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты.  Так же ФЭК даёт значимый гипотензивный эффект (до 34%) и является профилактическим мероприятием острого приступа у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Однако, состояние острого приступа глаукомы приводит к трудностям проведения ФЭК в виде высокого ВГД, отека роговицы и мелкой камеры. Экстракция катаракты при данных обстоятельствах сопровождается увеличением послеоперационного отека роговицы и воспалением глаза до 22,85%.

ЦЕЛЬ. Изучить корреляционные взаимосвязи между данными иммунологических исследований и показателей электроретинографии (ЭРГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Ранее нами было выполнено мультимодальное исследование пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы, включающее электроретинографию, морфометрические и иммунологические исследования. В настоящей работе проведен корреляционный анализ данных иммунологических и морфофункциональных исследований у больных с продвинутыми стадиями ПОУГ. Проанализированы результаты исследований 35 пациентов (35 глаз), в том числе 19 женщин и 16 мужчин, в двух группах: 1 — с развитой (12 больных, 12 глаз), и 2 — далекозашедшей стадией ПОУГ (23 пациента, 23 глаза). Средний возраст исследуемых составил 64,2±6,5 лет. Внутриглазное давление было компенсировано у всех обследуемых. Для вычисления линейной зависимости между непрерывными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В подгруппе с развитой глаукомой выявлены достоверные корреляции «заметной» силы (по шкале Чеддока) между параметрами паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) и фотопического негативного ответа (ФНО) и уровнем VEGF-A в сыворотке крови (СК), EGF в слезной жидкости (СЖ) и внутриглазной жидкости (ВГЖ); и взаимосвязи «высокой» силы – для концентраций EGF и TGF-β2 в ВГЖ. В группе больных с далекозашедшей ПОУГ выявлены корреляции «умеренной» силы для параметров ПЭРГ и ФНО и содержания IL-1RA в СЖ, и «заметная» корреляция экспрессии TGF-β2 в ВГЖ с амплитудой ФНО от изолинии. У пациентов со развитой стадией глаукомы уровни содержания MIP-1β/CCL4 в СЖ, IL-1RA в ВГЖ коррелируют с толщиной слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), а концентрации EGF в СЖ и ВГЖ — с толщиной СНВС. В группе с далекозашедшей ПОУГ обнаружены корреляции «умеренной» силы для уровня экспрессии TNF-α, IL-8/CXCL8 в СЖ и толщины СНВС и «заметной» силы — для содержания  IP-10/CXCL10,  HGF/SF,  TGF-β2  в  ВГЖ  и  толщины СНВС и слоя ГКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Сопоставление результатов электроретинографии, ОКТ и уровня цитокинов разнообразного биологического действия в СК, СЖ и ВГЖ подтверждают клинически значимую информативность параметров ПЭРГ и ФНО и показателей иммунологических исследований как маркеров продвинутых стадий ПОУГ и позволяют выделить EGF в качестве наиболее перспективного патогенетически ориентированного иммунологического маркера II и III стадии глаукомы.

ЦЕЛЬ. Определить роль внеклеточного матрикса (ВКМ), трансформирующего фактора роста β (TGF-β) и матриксной металлопротеиназы 9 (ММР-9) в механизмах формирования фильтрационной подушки (ФП) после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) у пациентов   с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Проведено проспективное обследование 65 пациентов с ПОУГ, прооперированных методом НГСЭ. Сформированы три группы: группа 1 — оптимальный гипотензивный эффект (21 пациент); группа 2 — условный гипотензивный эффект (23 человека); группа 3 — отсутствие гипотензивного эффекта (21 пациент). В послеоперационном периоде оценивали состояние путей оттока внутриглазной жидкости по ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии, уровню внутриглазного давления и концентрации TGF-β и ММР-9 в слезе и влаге передней камеры.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех больных установлено наличие TGF-β во влаге передней камеры. Первую группу отличали минимальные исходные концентрации TGF-β в слезе и влаге, высокий уровень ММР-9 в пред- и послеоперационном периоде. Субстратом ФП был разреженный ВКМ. Во второй группе выявлены повышенные исходные концентрации TGF-β влаги и слезы, экстремально высокий уровень ММР-9 влаги, нарастание ММР-9 в слезе через 2 недели и подавление TGF-β и ММР-9 через 2 месяца после НГСЭ. В раннем периоде в ФП визуализировались локусы жёсткого ВКМ, но к двум месяцам после дополнительной терапии сформированы функциональные пути оттока. В третьей группе установлены максимальные концентрации TGF-β и низкие ММР-9 во влаге передней камеры, снижение ММР-9 слезы через 2 недели и подавление TGF-β и ММР-9 через 2 месяца после НГСЭ. В раннем послеоперационном периоде основу ФП составлял жёсткий ВКМ, к двум месяцам отмечалась рубцовая деформация путей оттока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Структура временного ВКМ ФП в раннем послеоперационном периоде, а также своевременная деградация компонентов ВКМ на фоне преобладающей концентрации ММР-9 над TGF-β является важным условием формирования функциональной ФП после НГСЭ.

ЦЕЛЬ. Изучить возможности транссклеральной микроимпульсной  циклофокоагуляции   (мЦФК)   у   пациентов с ранними стадиями глаукомы.

МЕТОДЫ. 38 пациентам с ранними стадиями первичной открытоугольной глаукомы  была  выполнена  мЦФК в качестве первичной хирургической процедуры на приборе SUPRA 810, (Quantel Medical, Франция). Срок наблюдения составил в среднем 17±11 месяцев (от 6 до 30 месяцев). Для оценки совокупного успеха лазерного лечения использовалась шкала Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Послеоперационный период проходил ареактивно. Через 1 месяц после мЦФК отмечен выраженный гипотензивный эффект, который составил в среднем 41,5% от исходного. Через 6 месяцев гипотензивный эффект продолжал сохраняться и составил  в среднем 36,1%. К 12 месяцам наблюдения стабильный гипотензивный эффект сохранялся, ВГД составило в среднем 16,0±3,5 мм рт.ст, что в  среднем  составило 31% от исходного. За период наблюдения снижения остроты зрения не выявлено.  Целевое  ВГД  достигнуто во всех случаях. Показатели оптической когерентной томографии и периметрии оставались стабильными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. мЦФК у пациентов с ранними стадиями глаукомы приводит к выраженному гипотензивному стабильному эффекту в течение всего срока наблюдения до 31% (от 20% до 50%). Отмечено улучшение качества жизни в связи с отказом или сокращением количества инстилляций. Для выработки практических рекомендаций по показаниям и режимам мЦФК на ранних стадиях глаукомы проводится дальнейшее наблюдение за пациентами.

ЦЕЛЬ. Определение типа реакции на пилокарпин у пациентов с глаукомой низкого давления (ГНД) и изучение характера оттока жидкости по основным путям при разных типах реакции на пилокарпин.

МЕТОДЫ. В группу наблюдения вошел 21 человек (42 глаза) с ГНД в возрасте от 51 до 80 лет (средний возраст 68±9,8 лет). Условиями включения в исследование были эмметропия и отсутствие в анамнезе лазерных и хирургических вмешательств на исследуемом глазу. Степень открытия угла передней камеры соответствовала среднеширокому или широкому по классификации А.П. Нестерова. Начальная стадия ГНД была установлена на 16 глазах, развитая стадия — на 12 глазах, далеко зашедшая стадия — на 14 глазах.

Обследование проводилось как у больных с впервые выявленной глаукомой, так и у пациентов с ранее установленным диагнозом, получавших медикаментозную гипотензивную терапию. В последнем случае больным было рекомендовано отменить инстилляции гипотензивных препаратов за 10–14 дней до проведения исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Положительная пилокарпиновая проба была зарегистрирована на 5 глазах (12%), отрицательная — на 6 глазах (14%) и парадоксальная — на 31 глазу (74%) у больных ГНД.

Глубина передней камеры, толщина хрусталика и длина передне-задней оси глаза у пациентов с парадоксальной и положительной реакциями на пилокарпин статистически значимо не различались. Следовательно, в исследуемых глазах отсутствуют анатомические предпосылки к развитию того или иного типа реакции на пилокарпиновую пробу.

При положительной реакции на пилокарпиновую пробу коэффициент легкости оттока по дренажному пути достоверно выше, а в абсолютных цифрах приближается к нормальным значениям. У этих пациентов сохранены резервы дренажного оттока.

При парадоксальной реакции на пилокарпин коэффициент легкости оттока по дренажному пути достоверно снижен и низок в абсолютных цифрах. Ухудшение оттока по увеосклеральному пути при инстилляциях пилокарпина приводит к повышению внутриглазного давления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У большинства пациентов с ГНД регистрируется парадоксальная реакция на пилокарпиновую пробу. Высокая чувствительность данной пробы позволяет рекомендовать ее в качестве диагностического теста при ГНД.

Различные типы реакции на пилокарпин у пациентов с ГНД ассоциированы с интенсивностью оттока внутриглазной жидкости по дренажному и увеосклеральному путям.

ЦЕЛЬ. Сравнить особенности течения послеоперационного периода после имплантации клапана Ахмеда больным с неоваскулярной глаукомой диабетического  и посттромботического генеза с использованием предварительной анти-VEGF терапии и без неё.

МЕТОДЫ. В исследование были включены пациенты с рефрактерной неоваскулярной глаукомой диабетического и посттромботического генеза, которым была показана имплантация клапана Ахмеда. Части пациентов было выполнено интравитреальное введение ранибизумаба за 4–14 суток перед имплантацией. Всего в исследование были включены 39 глаз у 39 пациентов, которых разделили на 2 группы: группа 1 (n=20) — пациенты с рефрактерной неоваскулярной глаукомой диабетического и посттромботического генеза с имплантацией клапана Ахмеда без предварительной анти-VEGF терапии; группа 2 (n=19) — пациенты с рефрактерной неоваскулярной  глаукомой  диабетического и посттромботического генеза с предварительной анти-VEGF терапией перед имплантацией клапана Ахмеда. Оценивались: корригированная острота зрения, внутриглазное давление до и после вмешательства, течение раннего послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе с предварительным интравитреальным введением ранибизумаба частота развития гифемы значительно уменьшалась, что объясняется регрессией новообразованных сосудов. Исследование показало, что использование анти-VEGF подготовки перед имплантацией клапана Ахмеда в периоде наблюдения до 3 месяцев обеспечивает лучший функциональный результат: повышение корригированной остроты зрения на 34%, стабилизация исходно повышенного ВГД в 100% случаев. Исходное ВГД, составившее 29,9± 6,6 мм рт.ст., снизилось до 9,7±3,6 мм рт.ст. (p<0,05). Лучшие визуальные результаты объясняются снижением частоты развития гифемы в результате предоперационной подготовки aнти-VEGF, что облегчает выполнение хирургического вмешательства. Кроме того, предоперационное интравитреальное введение ранибизумаба способствовало улучшению корригированной остроты зрения за счет купирования макулярного отека. Наше исследование показывает, что успешный результат при сочетании имплантации клапана Ахмеда и интравитреального введения aнти-VEGF отмечается в раннем периоде наблюдения, но в дальнейшем не сохраняется: спустя год в обеих группах наблюдалось повышение ВГД практически до 21 мм, а также регресс остроты зрения в группе 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  Использование анти-VEGF подготовки перед имплантацией клапана Ахмеда обеспечивает лучший функциональный результат в раннем послеоперационном периоде. Интравитреальное введение ранибизумаба перед имплантацией клапана Ахмеда позволяет минимизировать количество геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде и сократить сроки необходимого пребывания пациента в стационаре. В течение 1 года после операции у пациентов наблюдается регресс остроты зрения, а также увеличение интраокулярной гипертензии на фоне возобновления неоваскуляризации радужки.

ЦЕЛЬ. Определить роль внеклеточного матрикса (ВКМ), TGF-β и ММР-9 в механизмах формирования фильтрационной подушки (ФП) после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

МЕТОДЫ. Проведено проспективное обследование 65 пациентов с ПОУГ, прооперированных методом НГСЭ. Сформированы три группы: 1-я группа-оптимальный гипотензивный эффект НГСЭ (21 пациент); 2-я группа- условный гипотензивный эффект (23 человека); 3-я группа- отсутствие гипотензивного эффекта (21 пациент). На этапах послеоперационного периода оценивались состояние путей оттока внутриглазной жидкости по УБМ/ОКТ, уровень ВГД и концентрации TGF-β и ММР-9 в слезе.

РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех больных глаукомой установлено наличие TGF-β во влаге передней камеры. Первую группу отличали минимальные исходные концентрации TGF-β в слезе и влаге, высокий уровень ММР-9 в пред- и послеоперационном периоде. Субстратом фильтрационных подушек являлся разреженный внеклеточный матрикс. Во второй группе выявлены повышенные исходные концентрации TGF-β влаги и слезы, экстремально высокий уровень ММР-9 влаги, нарастание ММР-9 в слезе через 2 недели и подавление TGF-β и ММР-9 через 2 месяца после НГСЭ. В раннем периоде в фильтрационных подушках визуализировались локусы жёсткого ВКМ, но к двум месяцам после дополнительной терапии сформированы функциональные пути оттока. У больных третьей группы установлены максимальные концентрации TGF-β и низкие ММР-9 во влаге передней камеры, снижение ММР-9 слезы через 2 недели и подавление TGF-β и ММР-9 через 2 месяца после НГСЭ. В раннем послеоперационном периоде основу фильтрационных подушек составлял жёсткий ВКМ, к двум месяцам отмечалась рубцовая деформация путей оттока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Структура временного ВКМ фильтрационных подушек в раннем послеоперационном периоде, а также своевременная деградация компонентов ВКМ на фоне преобладающей концентрации ММР-9 над TGF-β является важным условием формирования функциональной ФП после НГСЭ.

Цель: изучить возможности транссклеральной микроимпульсной циклофокоагуляции (мЦФК) у пациентов с ранними стадиями глаукомы.

Материал и методы. 38 пациентам с ранними стадиями первичной открытоугольной глаукомы была выполнена мЦФК в качестве первичной хирургической процедуры на приборе SUPRA 810, (Quantel Medical, Франция). Срок наблюдения составил в среднем 17±11 месяцев (от 6 до 30 месяцев). Для оценки совокупного успеха лазерного лечения использовалась шкала Каплана-Мейера.

Результаты. Послеоперационный период проходил ареактивно. Через 1 месяц после  мЦФК отмечен выраженный гипотензивный эффект, который составил в среднем 41,5 % от исходного.  Через 6 месяцев гипотензивный эффект продолжал сохраняться и составил в среднем 36,1%. К 12 месяцам наблюдения стабильный гипотензивный эффект сохранялся, ВГД составило в среднем 16,0±3,5 мм.рт.ст, что составило в среднем 31 % от исходного. За период наблюдения снижения МКОЗ не выявлено. Целевое ВГД достигнуто во всех случаях. Параметры состояния ДЗН (ОКТ, периметрия) оставались стабильными.

Заключение. Микроимпульсная ЦФК у пациентов с ранними стадиями глаукомы приводит к выраженному гипотензивному стабильному эффекту в течение всего срока наблюдения до 31 % (от 20% до 50%). Отмечено улучшение качества жизни в связи с отказом или сокращением количества инстилляций. Для выработки практических рекомендаций по показаниям и режимам мЦФК на ранних стадиях глаукомы проводится дальнейшее наблюдение за пациентами

По результатам многих исследований, до 50% случаев факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов с глаукомой сопровождаются последующей офтальмогипертензией в первые сутки. Это возникает за счет механической ретенции водянистой влаги в передней  камере. Временное снижение функциональности дренажной системы глаза объясняется обтурацией трабекулы частицами пигмента, вискоэластиком, эритроцитами, белковыми элементами, продуктами послеоперационного воспаления, хрусталиковыми массами. При этом  у таких больных после ФЭК в отдаленном периоде до 74% случаев сопровождаются снижением внутриглазного давления (ВГД).

Снижение плотности эндотелиальных клеток у таких пациентов происходит в результате флюктуации ВГД, длительного применения гипотензивных капель, хирургических вмешательств, а также наличия дренажей после антиглаукомных операций. При этом до 16,9% случаев ФЭК у пациентов с глаукомой сопровождаются более выраженной воспалительной реакции роговицы в виде ее отека.

Также ФЭК даёт значимый гипотензивный эффект (до 34%) и является профилактическим мероприятием при риске развития острого приступа у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Однако состояние острого приступа глаукомы приводит к трудностям проведения ФЭК в виде высокого ВГД, отека роговицы и мелкой камеры. До 22,85% случаев экстракции хрусталика в таких обстоятельствах сопровождается увеличением послеоперационного отека роговицы и воспалением.

Тенденции последних лет в отношении оперативного лечения органа зрения и его придаточного аппарата направлены на минимизацию травматичности хирургических манипуляций, сокращение времени их проведения, а также достижение наилучшего возможного ожидаемого для врача и пациента результата при минимальных экономических затратах. Ведущим вектором в лечении глаукомы по настоящее время остается достижение целевого уровня внутриглазного давления (ВГД). Учитывая прогнозируемый рост числа пациентов с глаукомой, проведение оправданного оперативного лечения будет оставаться актуальным и в будущем. Настоящее подталкивает к созданию новых лекарственных препаратов, средств их доставки и хирургических методик с улучшенным профилем безопасности при достижении эффективного снижения ВГД. В связи с этим тренды развития хирургического лечения глаукомы сместились в сторону процедур с минимальной травматизацией тканей глаза — минимально инвазивной хирургией глаукомы (МИГХ, minimal invasive glaucoma surgery — MIGS). В статье рассмотрены современные разновидности MIGS-хирургии, теоретические и практические аспекты их применения (эффективность и профиль безопасности), а также перспективы использования.

Обзор посвящен генетической природе врожденной глаукомы (ВГ). Приводятся клинико-генетические формы наследственных глауком и единичные нуклеотидные полиморфизмы, идентифицированные на основании полногеномного поиска ассоциаций (GWAS). Глаукома является гетерогенным заболеванием, пациенты с одним и тем же клиническим диагнозом часто могут иметь различные молекулярные причины заболевания. В патогенезе гидрофтальма доказана роль мутации гена CYP1B1, при ювенильной открытоугольной глаукоме — гена MYOC, при аниридии — гена PAX6, при аномалии/синдроме Аксенфельда – Ригера выявлены мутации генов PITX2, FOXC1, аномалия Петерса характеризуется мутациями в генах PAX6, CYP1B1, PITX2, FOXC1. Установлено, что пациенты с открытоугольной глаукомой в 4-43% случаев имеют семейный анамнез, обусловленный мутацией в генах MYOC, OPTN либо TBK1. Генетические исследования глаукомы являются первыми шагами для разработки нового поколения персонализированных методов лечения. В статье описаны ключевые особенности патогенеза различных генетических форм глаукомы и направления их возможной терапии. Однако генная терапия требует дальнейшего изучения как отдаленных последствий, так и долгосрочной эффективности. Молекулярно-генетическая диагностика глаукомы позволяет персонализировано проводить медико-генетическое консультирование семьи с учетом генетических рисков.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — одна из значимых медико-социальных проблем современного общества. Развитие ее рефрактерности усугубляет патологический процесс и приводит к неизбежной слепоте. Несмотря на то, что ПОУГ составляет до 80% среди всех случаев заболеваний глаукомой, проблема формирования ее  рефрактерности  рассмотрена в различных отечественных и зарубежных источниках недостаточно подробно. В статье представлен обзор основных офтальмологических факторов, которые способствуют изменениям различных структур глазного яблока и ускоряют формирование рефрактерных форм ПОУГ. Так, одной из причин является генетическая предрасположенность к развитию ПОУГ. Стоит отметить, что у 60% пациентов с положительным семейным анамнезом риск развития ПОУГ возрастает в 10 раз (при первой степени родства). Также дополнительными факторами развития рефрактерной формы ПОУГ являются реактивный синдром и травматизация трабекулы при проведении лазерной хирургии. Важно подчеркнуть, что риск развития и прогрессирования ПОУГ у пациентов   с наследственной предрасположенностью значительно выше, при этом назначение ряда лечебных мероприятий может явиться причиной формирования лекарственной резистентности. Генотипирование является перспективным научно-практическим направлением, благодаря которому представляется возможным прогнозировать фармакологический ответ на применение определенного лекарственного средства и индивидуально подбирать подходящую терапию согласно генотипу пациента. Такой подход позволит предотвратить ряд осложнений и сделать прогноз течение заболевания более контролируемым.