ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 
ЦЕЛЬ. Изучить структурные изменения в трабекулярной зоне глаза человека с использованием методов световой и электронной микроскопии и дисбаланс провоспалительных цитокинов во внутриглазной жидкости при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ).
МЕТОДЫ. Исследованы фрагменты энуклеированных по медицинским показаниям глаз больных (n=28).
Основная группа — 17 глаз пациентов с диагнозом «терминальная стадия ПОУГ». Полученные препараты тканей глаза изучали в световом микроскопе Leiсa DMЕ.
Электронно-микроскопическое исследование тканей глаза проводили на электронном микроскопе JEM 1400 (Япония). Проведено исследование 45 образцов внутриглазной жидкости от пациентов с развитой стадией ПОУГ и 30 образцов от пациентов с неосложненной катарактой. Концентрацию 17 цитокинов определяли с использованием набора фирмы «Bio Rad» (США) — Bio-Plex Pro™ Human Cytokine 17-plex Assay методом проточной флюориметрии на двухлучевом лазерном анализаторе — Bio-Plex 200, «Bio-Rad», США.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В результате проведенного исследования во внутриглазной жидкости пациентов с развитой стадией ПОУГ установлено достоверное и взаимосвязанное повышение концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-17А, что позволяет сделать заключение о значимости местного воспалительного процесса в механизмах развития ПОУГ. Проведенное морфологическое исследование образцов трабекулярной зоны при терминальной стадии ПОУГ выявило воспалительную инфильтрацию, деструкцию, разнонаправленность, набухание и слияние соединительнотканных пластинок, большое содержание депозитов в субэндотелиальном слое шлеммова канала, увеличение количества лизосом, набухание митохондрий в эндотелии шлеммова канала, возрастание плотности межэндотелиальных контактов, что свидетельствует о наличии местного воспалительно-деструктивного процесса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные в исследовании новые фундаментальные данные с использованием световой, электронной микроскопии и мультиплексного анализа расширяют современные представления о роли местного воспалительного процесса в механизмах развития ПОУГ.
ЦЕЛЬ. Представить клинические случаи спонтанной цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) у пациентов с нанофтальмом и закрытоугольной глаукомой на неоперированных глазах.
МЕТОДЫ. Обследованы два пациента с нанофтальмом и закрытоугольной глаукомой. Проведено стандартное офтальмологическое обследование, дополнительно — ультразвуковая биомикроскопия глаза (УБМ) на приборе Paradigm P 40 UBM, «Medical Industries, Ins» (США), и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза на приборе Visante OCT, «Carl Zeiss» (Germany).
РЕЗУЛЬТАТЫ. В первом случае пациенту были проведены микроинвазивная непроникающая глубокая склеротомия с предварительной лазерной иридэктомией и факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В последующем наблюдении выявлена ЦХО на парном неоперированном глазу. Во втором случае у пациента без каких-либо оперативных вмешательств в анамнезе выявлена ЦХО на обоих глазах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Отслойка сосудистой оболочки глаза — осложнение, сопровождающее хирургические вмешательства, связанные с разгерметизацией глазного яблока, травмы глаза и офтальмопатии преимущественно воспалительной этиологии. Увеальный эффузионный синдром — редкая патология, характеризующаяся наличием ЦХО в сочетании с серозной отслойкой сетчатой оболочки глаза. Развитие данных явлений обусловлено особенностями строения и взаимоотношениями сосудистой и склеральной оболочек глаза.
В литературе освещены случаи эффузионного синдрома при нанофтальме и возникновения ЦХО после гипотензивных операций у пациентов с глаукомой.
Представленные случаи демонстрируют необходимость продолжения изучения взаимосвязи склеры, хориоидеи в патогенезе развития ЦХО и увеальной эффузии на фоне закрытоугольной глаукомы.
ЦЕЛЬ. Анализ стартовой терапии при впервые выявленной первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) I, II и III стадий, оценка ее эффективности и уровня снижения офтальмотонуса.
МЕТОДЫ. В исследование включены 597 (186 (31,1%) мужчин, 411 (68,9%) женщин; 1 194 глаза) пациентов с впервые выявленной ПОУГ I-III стадий. Средний возраст всех пациентов составил 63,9±1,97 года. Протокол исследования включал следующие показатели: возраст, анамнез (сопутствующая соматическая патология), стадии заболевания, уровень офтальмотонуса — исходный, через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев и через 1 год после начала гипотензивной терапии, гипотензивный медикаментозный режим и его смены.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Больные ПОУГ в 93,6% случаев имели сопутствующие соматические заболевания. Бета-адреноблокаторы (ББ) являлись препаратами первого выбора при начальной стадии (75,4%) первичной глаукомы, при развитой стадии — в 35,6% случаев. Аналоги простагландинов (АПГ) в качестве монотерапии назначались в 17,8% случаев при начальной стадии, в 14,1% в развитой стадии и в 16,0% — при далеко зашедшей стадии.
АПГ в комбинации с ББ применялись в 14,1% случаев при развитой стадии, в 33,7% — в далеко зашедшей стадии. Фиксированные комбинации этих препаратов — в 14,5% (в развитой стадии) и 13,3% (в далеко зашедшей стадии) случаев. Через 12 месяцев в начальной стадии в 40,4% наблюдалась смена гипотензивного режима с ББ на другие препараты, прогрессирование глаукомного процесса наблюдалось в 7,7% случаев.
В развитой стадии коррекция гипотензивного режима с ББ была необходима более чем в 50% случаев, с монотерапии АПГ — в 33,3% случаев. При далеко зашедшей стадии монотерапия была неэффективна в 100% случаев, комбинация АПГ и ББ эффективна только в 58,7% случаев, фиксированная комбинация этих препаратов — в 45,8% случаев.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Назначение ББ на старте терапии глаукомы не всегда оправдано. Активная стартовая терапия в начальной стадии глаукомы, своевременная и адекватная коррекция, выбор комбинированной терапии или подключение фиксированных комбинаций позволяют обеспечить рекомендуемый уровень офтальмотонуса на разных стадиях заболевания.
ЦЕЛЬ. Изучить морфометрические особенности зрительного нерва и сетчатки у недоношенных детей с врожденной глаукомой.
МЕТОДЫ. Обследованы дети с врожденной глаукомой (21 ребенок) с благоприятными исходами ретинопатии недоношенных (РН) 1-3 степени в возрасте от 6 мес до 12 лет (группа 1). Группу контроля составили 32 доношенных ребенка с врожденной глаукомой (группа 2).
Помимо стандартных методов обследования применяли гейдельбергскую ретинальную томографию (НRТ) и оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки (Spectralis-OCT).
РЕЗУЛЬТАТЫ. По клиническим проявлениям глаукомы существенных различий между группами не было. При врожденной глаукоме у детей с 1-2 степенью РН, как и у доношенных детей с врожденной глаукомой, выявлены одинаково выраженные морфометрические изменения структур всех зон ДЗН и зон перипиллярной сетчатки, характерные для развития глаукомной оптической нейропатии и усугубляющиеся по мере прогрессирования глаукоматозного процесса. При РН интерпретация изменений ДЗН затруднена вследствие тракционной деформации ДЗН и смещения сосудистых пучков, особенно при 3 степени РН. Четкой связи изменений ДЗН с показателями ВГД нами не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Измерения морфометрических параметров и ряд выявленных в данной работе патогномоничных симптомов поражения зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки при врожденной глаукоме у недоношенных детей необходимы для изучения патогенеза глаукоматозного процесса при РН, уточнения диагноза, определения прогноза заболевания, оценки стабилизации глаукоматозного процесса и выработки тактики лечения.
ЦЕЛЬ. Сравнительный анализ отдаленных результатов субсклеральной имплантации двух моделей биодеградирующего дренажа Glautex и клапана Ahmed при рефрактерной посттравматической глаукоме (РПТГ).
МЕТОДЫ. Анализ результатов разработанной авторами операции и имплантации клапана Ahmed. Авторская операция включает синустрабекулэктомию (СТЭ), обратный циклодиализ и формирование глубокого лоскута склеры, на который одевается муфта дренажа.
Пациенты разделены на 3 группы по виду хирургического лечения: 1) субсклеральная имплантация дренажа Glautex в виде муфты (17 пациентов); 2) аналогичная имплантация модели в виде муфты с треугольным язычком на одной стороне (10 пациентов); 3) имплантация клапана Ahmed (26 пациентов). Внутриглазное давление (ВГД) до операции составило в среднем 33,9±5,47 мм рт.ст.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Гипотензивный эффект сохранялся у всех пациентов в течение 3 месяцев. Через 3-7 месяцев после имплантации клапана Ahmed у 7 пациентов выявлено повышение внутриглазного давления (ВГД) до 34,1±4,65 мм рт.ст. Причина: рубцевание фильтрационной подушки конъюнктивы и инкапсуляция капиллярной пластины клапана — 4 глаза, смещение дренажной трубочки в склеральную фистулу — 3 глаза. У 1 пациента был пролежень конъюнктивы над фильтрующей трубкой через 5 месяцев после операции. У 18 пациентов в течение 1 года ВГД сохранялось в пределах нормы, в среднем 15,3±2,56 мм рт.ст. После имплантации дренажа Glautex в 1-й группе в 1 случае имелась рубцовая облитерация операционной фистулы через 1 месяц. У остальных пациентов ВГД нормализовано.
Через 1 год оно составило 15,3±2,67 мм рт.ст. в группе 1 и 14,2±1,78 мм рт.ст. в группе 2. Ультразвуковая биомикроскопия подтверждает, что на месте имплантата формируются щелевидные пространства, способствующие дренированию камерной влаги, сохраняющиеся в течение всего срока наблюдения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При РПТГ субсклеральная имплантация дренажа Glautex характеризуется стойким гипотензивным эффектом, отсутствием тяжелых осложнений, наблюдаемых после имплантации клапана Ahmed.
ЦЕЛЬ. Оценить особенности регионарной гемодинамики у пациентов с первичной открытоугольной (ПОУГ), псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) (и на парном глазу без глаукомы) и офтальмогипертензией (ОГ).
МЕТОДЫ. Под наблюдением находилось 1 370 пациентов, в соответствии с критериями включения и невключения предметом исследования стали 290 пациентов (540 глаз) с ПОУГ, ПЭГ, ОГ и здоровые люди. На момент включения в исследование всем пациентам проведена визометрия, тонометрия, эластотонометрия (пятикратно в течении 3-х месяцев, для расчетов использовалось среднее значение), компьютерная периметрия (КП), оптическая когерентная томография (ОСТ) макулярной зоны и диска зрительного нерва, пахиметрия (Spectralis OCT, «Heidelberg Engineering», Германия), кераторефрактометрия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов орбиты с измерением внутриглазного (ВГД) и артериального (АД) давления непосредственно перед УЗДГ, с использованием аппарата общего назначения Toshiba Aplio XG. Анализ структурно-функциональных отличий представлен в предыдущей публикации (часть 1) [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ. Пиковая систолическая (Vmax) 28,0 (22,8; 34,0); 29,2±9,0 см/сек и конечная диастолическая (Vmin) 5,7 (4,3; 7,7); 6,0±2,6 см/сек скорости кровотока в глазной артерии (ГА) при ПОУГ были ниже по сравнению со всеми группами, однако статистически отличались только с группами ПЭГ 30,6 (24,0; 38,2); 31,2±10,1 / 6,8 (4,2; 8,6); 7,3±5,2 см/сек и «ПЭГ-» 27,6 (24,1; 36,7); 30,4±9,3 / 6,0 (4,4; 7,4); 6,7±4,0 см/сек, при этом между собой скорость кровотока в группах ОГ, Норма, ПЭГ и «ПЭГ-» не отличались.
Гемодинамика в центральной артерии сетчатки (ЦАС) также позволяет говорить о существовании гемодинамического компенсаторного механизма, так, статистически достоверное повышение Vmax в группах ОГ 11,8 (9,5; 14,3); 12,1±3,5 см/сек и «ПЭГ-» 11,8 (8,7; 13,9); 11,7±3,9 см/сек, а при ПОУГ 10,7 (8,8; 13,0); 11,0±3,2 см/сек уровень Vmax сопоставим с нормальными показателями 10,0 (8,3; 11,9); 10,5±3,0 см/сек (что, возможно, связано с компенсацией ВГД), однако отличался на уровне статистической гипотезы с группой «ПЭГ-». Снижение скорости кровотока в ЦАС при ПЭГ 10,9 (9,2; 13,0); 11,4±3,7 см/сек, по сравнению с «ПЭГ-» также отличающееся от нормы на уровне статистической гипотезы. Также нельзя не отметить более высокий уровень Vmin в группах ОГ 2,4 (1,7; 3,4); 2,7±1,4 и ПЭГ 2,4 (1,7; 3,1); 2,7±1,7 см/сек по сравнению с нормой 2,15 (1,7; 2,8); 2,3±0,9 см/сек, Vmin в группах ПОУГ 2,5 (1,7; 2,9); 2,4±0,9 см/сек и ПЭГ также отличался на уровне статистической гипотезы, в сторону увеличения при ПЭГ. При анализе гемодинамических показателей хориоидеи выявлены подобные изменения в ГА, наблюдается тенденция увеличения Vmax при ОГ и «ПЭГ-». Статистически значимых отличий в гемодинамических показателях задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Получены убедительные данные отличия характеристик регионарной гемодинамики в зависимости от диагноза в следующих сосудах: ГА, ЦАС, ЦВС, хориоидеи с темпоральной стороны. Повышение скоростных характеристик в указанных сосудах, вероятно, является следствием компенсаторных защитных механизмов в ответ на повышение внутриглазного давления.
Снижение же скоростных показателей свидетельствует о срыве адаптационных механизмов и может выступать предиктором перехода из состояния «здоров» в состояние «глаукома», что особенно актуально для пациентов с ОГ и «ПЭГ-».
ЦЕЛЬ. Установить эффективность инициальных (стартовых) режимов гипотензивного лечения у пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с определением их роли в прогрессировании заболевания.
МЕТОДЫ. В комбинированное аналитическое научноклиническое многоцентровое исследование, проведенное в период с января по апрель 2017 года на 30 научноклинических базах 6 (шести) стран (Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Россия, Узбекистан), были включены данные 136 человек (237 глаз; мужчин — 52 (38,2%), женщин — 84 (61,8%)). Проведен ретроспективный анализ данных анамнеза заболевания и режимов проводимого лечения. Изучение режимов лечения подразумевало определение эффективности медикаментозной терапии, лазерного и хирургического лечения. Всего анализу было подвергнуто 4 (четыре) последовательных смены схем лечения в течение документально установленного анамнеза заболевания продолжительностью не менее чем 3 (три) месяца от момента первого назначения.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено увеличение количества используемых режимов по мере увеличения порядкового номера режима: от 14 комбинаций «на старте» лечения до 30 вариантов в режиме № 3. На старте лечения преобладала монотерапия (66,2%): предпочтение отдавалось аналогам простагландинов (ПГ) (37,6%) и бетаадреноблокаторам (ББ) (21,5%). Среди фиксированных и нефиксированных комбинаций превалировали препараты, включающие ББ и ПГ (16,5%) и ББ с ингибиторами карбоангидразы (ИКА) (8,4%). Максимальная гипотензивная эффективность (снижение офтальмотонуса на 33,9% от исходного) инициального режима была достигнута в группах, где использовались комбинации препаратов, содержащие ИКА. Применение ББ и ПГ в качестве монотерапии продемонстрировало более выраженное снижение уровня офтальмотонуса, по сравнению с комбинациями этих препаратов: монотерапия ББ снизила его на 20,0% от исходного, ПГ — на 23,1%, в то время как инстилляции этих препаратов в виде фиксированной или нефиксированной комбинации в среднем снизили уровень внутриглазного давления (ВГД) только на 19,2%.
Активное применение схем комбинированной терапии установлено, начиная с режима № 2, оно составило 71,3% от всех назначений. Доля лазерных и хирургических методов на старте составила 0,8 и 2,1% соответственно, прогнозируемо увеличившись к финалу — до 26,7 и 46,0% соответственно. Максимальная гипотензивная эффективность (снижение уровня офтальмотонуса на 37,1% от исходного) в режимах № 3 и № 4 была достигнута при применении синустрабекулэктомии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные показывают, что тактика ведения пациентов с впервые выявленной глаукомой меняется в пользу назначения препаратов «первой линии терапии» — аналогов простагландинов.
Тактика выбора терапии для пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы остается нерациональной: лазерное и хирургическое лечение становится актуальным только в режимах № 3 и № 4, спустя 3-4 года от момента диагностирования заболевания.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Внутриглазное давление (ВГД) является основным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Скрининг на глаукому основан в первую очередь на офтальмотонометрических измерениях, и это самая часто повторяемая процедура при обследовании пациентов. В клинической практике для оценки ВГД используют показатели тонометрии, которые тесно связаны с офтальмотонусом, но могут существенно отличаться по абсолютной величине, поэтому нормативы зависят от прибора, применяемого для измерения.
Практически важными являются значения показателей тонометрии в здоровой популяции, определяемые с помощью тонометров Маклакова, Гольдмана, бесконтактных приборов и метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы. Исследования, выполненные с использованием тонометра Маклакова, указывают на среднее значение показателя тонометрии в здоровой популяции, равное 20 мм рт.ст. Стандартное отклонение результатов составило в работах 2,5-3 мм рт.ст. Наибольшее количество популяционных исследований офтальмотонуса проведено с помощью тонометра Гольдмана. Средние значения показателя тонометрии для этого прибора в здоровой популяции, по данным авторов, различны, но наиболее частое значение ‒ 16 мм рт.ст. со стандартным отклонением от 2 до 3 мм рт.ст. Бесконтактные тонометры в большинстве исследований показывают более низкие значения офтальмотонуса, в среднем на 2-3 мм рт.ст., с большим разнообразием результатов, проявляющемся в стандартном отклонении 3-5 мм рт.ст. Нормальные значения роговично-компенсированного ВГД (IOPcc) распределены аналогично показателю тонометрии по Гольдману, что связано с особенностями калибровки и создания модели измерения. Среднее значение IOPcc в здоровой популяции равно 16 мм рт.ст. со стандартным отклонением около 2,5 мм рт.ст. Стоит отметить, что распределение значений роговично-компенсированного ВГД является более равномерным.
Таким образом, вопрос нормы ВГД и результатов офтальмотонометрических исследований является более сложным, чем принято в современной офтальмологии.
Исследование ВГД в условиях природного популяционного разнообразия, усугубляемого ятрогенными факторами, должно проводиться с помощью методов, реализующих персонифицированный подход.
ИМЕНА
В статье отмечено, что в 1850 году Герман Гельмгольц ввёл в клиническую практику офтальмоскоп. Этот инструмент позволил Альбрехту Грефе сделать ряд открытий и научных предложений, касающихся патологии глазного дна. Он описал эмболию артерии сетчатки, дифференцировал центральный рецидивирующий сифилитический ретинит от диффузного, описал неврит зрительного нерва и многое другое. Семь лет своей научной деятельности А. Грефе посвятил исследованию функционирования глазных мышц, косоглазию и его исправлению путём операции, изучению амблиопии.
Позже он подробно описал симптомы параличей глазных мышц и клинические проявления дифтерии и бленнорейного конъюнктивита, наметил пути медикаментозного лечения этих заболеваний. Грефе считал глазное давление основной причиной глаукомы. По его мнению, снизив давление, можно было избавить больного от глаукомы. Во время лечения пациента с полным заращением зрачка, А. Грефе сделал иридэктомию (иссечение части радужной оболочки) и заметил, что глаз после операции стал мягче. Это натолкнуло врача на мысль о возможности применения подобной операции при глаукоме.
Важно отметить, что на первом Международном офтальмологическом конгрессе в Брюсселе в 1857 году Грефе сделал доклад «О природе и лечении глаукомы иридэктомией». Эта операция принесла ему мировую славу и спасла от слепоты многих больных глаукомой.
Иридэктомия применяется в офтальмологической практике и в настоящее время. В 1859 году Грефе предложил способ периферической линеарной экстракции катаракты.
Он сделал периферический линеарный разрез, благодаря которому расхождение краев раны лоскутного разреза было устранено. Для такого разреза Грефе изобрел специальный длинный и узкий скальпель, за которым сохранилось название — грефевский. Как показало время, основные теоретические и практические положения и открытия Грефе до сих пор составляют фундамент наших знаний в офтальмологии.
ISSN 2311-6862 (Online)
