ЦЕЛЬ. Выявить особенности инволюционных изменений, их возможный вклад в патологический процесс на основании сравнительного исследования цитокинового статуса в ходе естественного старения и при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). МЕТОДЫ. Обследованы 64 человека (64 глаза) в возрасте от 21 года до 72 лет, из них 16 человек (16 глаз) -молодые здоровые добровольцы (1-я группа; средний возраст 26,6±5 лет; «молодой» контроль); 12 человек (12 глаз) - практически здоровые люди пожилого возраста (2-я группа; средний возраст 69,3±3 года; «возрастной» контроль); 20 человек (20 глаз) с подозрением на ПОУГ (3-я группа; средний возраст 66,2±5 лет); 16 человек (16 глаз) с начальной стадией ПОУГ (4-я группа; средний возраст 67,8±4 года). Материал иммунологического исследования: сыворотка периферической крови (СК, n=64) и слезная жидкость (СЖ, n=64). В каждой тест-пробе методом мультиплексного анализа определяли концентрацию 16 цитокинов различного биологического действия: интерлейкинов (IL-1 ß, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, IL-18); факторов некроза опухоли (TNF-α, TNF-ß); интерферонов (IFN-α, IFN-γ); фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A); трансформирующего фактора роста (TGF-ß1). Исследование цитокинов проводили на проточном цитометре BD FACS Canto II в программе BD FACS Diva, с помощью наборов СВА («BD Biosciences», USA), обработку данных осуществляли в программе FCAP Array («Soft Flow», USA). РЕЗУЛЬТАТЫ. В ходе исследования системной продукции цитокинов в группе «возрастного» контроля отмечены статистически значимые сдвиги от «молодой» нормы 4 цитокинов из 16 как по частоте их выявления (отсутствие IFN-γ во всех пробах СК), так и концентрации: снижении уровня IL-1ß, IFN-α при повышении содержания IL-6, TGF-ß1. При анализе цитокинов в СЖ добровольцев из указанных групп существенных сдвигов не было выявлено. Достоверные различия в показателях системного и местного цитокинового статуса обнаружены между группами «возрастного» контроля, подозрения на глаукому и начальной стадии ПОУГ. В СК пациентов с подозрением на ПОУГ отмечен статистически значимый сдвиг от «возрастной» нормы 5 цитокинов из 16: усиление продукции медиаторов воспаления IL-1 ß, IL-5, а также IFN-a (c тенденцией к повышению уровней IL-2, IL-4, IL-8, IL-17А, IFN-γ, TNF-α) и снижение концентрации IL-6 и TGF-ß1; во всех тест-пробах отсутствовал TNF-ß. Характерной особенностью для этой группы явилось «подключение» системной продукции - повышение концентрации в СК IL-1ß - иммуномедиатора с широким спектром биологической активности. Изменения локального цитокинового профиля при подозрении на ПОУГ носили резко выраженный характер относительно «возрастного» контроля и касались 14 из 16 цитокинов, за исключением IL-8 и VEGF-A. В СЖ пациентов этой группы обнаружено статистически значимое повышение содержания I L-1 ß, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL-17A, IL-18, IFN-α, IFN-γ, TNF-α, TNF-ß, TGF-ß1. При переходе в начальную стадию ПОУГ на системном уровне отмечен прогрессивный (статистически значимый) рост концентраций провоспалительных цитокинов IL-1 ß, IL-5 и дальнейшее снижение IL-6 и TGF-ß1. Характерным для этой группы было отсутствие системной продукции IL-4, IL-10, IL-12р70, IFN-γ и IFN-a. Сравнительный анализ исследования содержания цитокинов в СЖ групп «возрастного» контроля и начальной ПОУГ выявил достоверное повышение локальной продукции IL-1 ß, IL-5, IL-12p70, IL-18, TNF-α, TNF-ß, VEGF-A, TGF-ß1 у пациентов с начальной стадией заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В результате исследования представлена характеристика сдвигов в цитокиновом профиле на местном и системном уровнях у здоровых добровольцев молодого и пожилого возраста без офтальмопатологии, у пациентов при наличии подозрения на первичную глаукому и с начальной стадией ПОУГ. Выявленные особенности возрастных и патологических изменений локальной и системной продукции цитокинов свидетельствуют о существенном отклонении направлений векторов развития ПОУГ и физиологического старения. Полученные данные позволяют думать, что нарушение цитокиновой регуляции на ранних этапах заболевания характерно для первичной глаукомы и начинается задолго до известных клинических проявлений ПОУГ. Вышесказанное дает основание для дальнейших исследований, представляется важным для расшифровки предпосылок развития ПОУГ, позволяет предполагать возможность поиска ранних маркеров заболевания на доклиническом, функционально интактном этапе у пациентов групп риска.

ЦЕЛЬ. Оценить структурное состояние роговицы у больных с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при различных стадиях заболевания и уровнях внутриглазного давления (ВГД), исследовать особенности синдрома «сухого глаза» (ССГ) до назначения им местной гипотензивной терапии. МЕТОДЫ. В исследование вошли 252 пациента в возрасте от 40 до 71 года (67,1±3,7 года). Основная группа - 202 пациента с диагнозом впервые выявленная ПОУГ, контрольная группа - 50 пациентов с диагнозом катаракта начальная или незрелая с нормальным уровнем ВГД. Были проведены: визометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия, авторефрактометрия, гониоскопия, тонометрия по методу Маклакова, электронная тонография, статическая и кинетическая периметрия, определение критической частоты слияния мельканий, а также ретинальная томография дисков зрительных нервов (HRT III) и конфокальная биомикроскопия роговицы (HRT III, с Rostock Cornea Modul), постановка пробы Ширмера и пробы Норна. РЕЗУЛЬТАТЫ. По данным конфокальной биомикроскопии были выявлены характерные структурные изменения практически во всех слоях роговицы. Выявлена тесная связь обнаруженных структурных патологических изменений в фиброзной капсуле глаукомного глаза со стадией заболевания: степень дистрофического поражения роговицы и склеры при ПОУГ напрямую зависит от степени выраженности глаукомного процесса, что в свою очередь несет в себе признаки специфичности обнаруженных изменений для первичной глаукомы. Такая связь оказалась очевидной у пациентов с разностадийной на парных глазах глаукомой. Было впервые установлено наличие ССГ легкой и средней степени выраженности у пациентов с впервые выявленной ПОУГ еще до назначения местной гипотензивной терапии, что подтверждалось данными объективных методов исследования функционального состояния пре-корнеальной слезной пленки и морфологического исследования роговицы. Использование препаратов слезозаместительной терапии в комбинации с гипотензивными препаратами позволило относительно стабилизировать процесс нарастания субъективных и объективных проявлений ССГ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие дистрофических изменений роговицы свидетельствует о раннем вовлечении в патологический глаукомный процесс фиброзной капсулы глаза. Выраженность изменений роговичной ткани, напрямую коррелирующая с уровнем ВГД и стадией глаукомного процесса, а также наличие межокулярной асимметрии степени выраженности структурных изменений роговицы у больных с разностадийной на парных глазах ПОУГ обнаруживают глаукомную природу дистрофических изменений фиброзной оболочки глаза, способных иметь клинические последствия в виде ССГ, требующего комбинированного лечения.

ЦЕЛЬ. Сравнить диагностическую эффективность 6 методов компьютерной периметрии (КП) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в рамках открытого сравнительного клинического исследования. МЕТОДЫ. В исследовании участвовали 52 больных (96 глаз) в возрасте от 41 года до 76 лет (средний возраст 63 года) с ПОУГ. В зависимости от стадии глаукомы пациентов разделили на 3 группы: 1-я - с начальной (41 глаз), 2-я - развитой (36 глаз) и 3-я - далекозашедшей (19 глаз) ПОУГ. В контрольную группу вошли 20 здоровых человек (40 глаз) в возрасте от 44 до 67 лет (средний возраст 59 лет). Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием всем испытуемым проводили КП на анализаторе поля зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 745i (Германия-США), автоматическом периметре AP1000 («Tomey», Германия), автоматическом статическом пери-графе Периком (Российская Федерация), микропериметре MP-1 («Nidek Technologies», Япония), а также наши модификации периметрии с технологией удвоения пространственной частоты - Frequency Doubling Technology (FDT) perimetry и исследования мультифокальных зрительных вызванных потенциалов (мфЗВП). Всем пациентам с ПОУГ выполняли оптическую когерентную томографию (ОСТ) на RTVue-100 («Optovue», США). РЕЗУЛЬТАТЫ. Данные FDT-периметрии, не уступая по уровню чувствительности HFA II (84/81%), показали самый высокий уровень специфичности (96%), наименьшую вариабельность повторных результатов и минимальное время тестирования одного глаза (1,5±0,04 мин.). AP-1000 и Периком имели более низкие уровни чувствительности (76/74%) и специфичности (71/88%) результатов, а тестирование было длительным (9,1±0,4 и 9,3±0,3 мин.). Данные МР-1 показали высокую чувствительность (88%) и самую низкую специфичность (54%), тестирование было еще более длительным (13,5±7,1 мин.). Результаты мфЗВП имели достаточно высокую чувствительность (78%) и специфичность (81%), длительность исследования одного глаза оказалась максимальной (20,2±0,7 мин.). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Для уточнения диагноза «глаукома», ее стадии, мониторинга заболевания следует при возможности использовать несколько методов КП, а при невозможности - неоднократно повторять имеющийся в наличии периметрический тест, сопоставляя данные периметрии с состоянием диска зрительного нерва.

ЦЕЛЬ. Оценить корреляцию между биогеометрическим параметром - центральной толщиной роговицы (CCT) и биомеханическими параметрами - корнеальным гистерезисом (СН) и фактором резистентности роговицы (CRF) и выяснить клиническую ценность параметров двунаправленной пневмоаппланации роговицы (Ocular Response Analyzer®, ORA): роговично-компенсированного внутриглазного давления (ВГД) (IOРсс), ВГД по Goldmann (IOPg), CH и CRF в диагностике и мониторинге различных форм глаукомы. МЕТОДЫ. Обследованы 476 здоровых субъектов и 356 больных глаукомой. Исследование на анализаторе ORA проведено 150 субъектам (230 глаз) в группах: здоровые, открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома, глаукома нормального давления. Сравнительная оценка параметров ORA в разных группах выполнена с применением t-критерия Стьюдента. Простой регрессионный анализ с вычислением коэффициента детерминации r² выявил зависимость между ССТ и уровнем ВГД, оцененным разными способами (по Маклакову, Goldmann, Icare). С применением кластерного анализа оценена теснота связей показателей ССТ, CH, CRF, IOРсс и IOPg в норме и при различных видах глаукомы. Статистически значимыми считались значения р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ. «Тонкая» роговица (<520 мкм) встречается в 3,5 раза чаще у пациентов с глаукомой. При глаукоме нормального давления (ГНД) ССТ составляет 491,35±21,23 мкм. Коэффициент детерминации (r²) между ССТ и ВГД по Маклакову равен 0,3, между ССТ и ВГД по Гольдману - 0,38 (обнаружена зависимость в 30% случаев), между ССТ и Icare - 0,00024 (зависимость между переменными не найдена). У здоровых субъектов и пациентов с нормализованным уровнем ВГД при глаукоме соотношения ЮРсс/IOPg и CH/CRF демонстрируют тесную взаимосвязь и стремятся к значению «1». У пациентов с ГНД соотношение ЮРсс/IOPg достигает 1,5±1,04, что соответствует высокой «биомеханической поправке тонометрии», свидетельствует об отсутствии компенсации истинного офтальмотонуса и дисбалансе внутриглазной гидродинамики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 1. Показатель CCT ниже 520 мкм дает наибольшую погрешность в оценке истинного офтальмотонуса. 2. ORA-критериями нормализации гидродинамики можно считать соотношения IOPcc/IOPg и CH/CRF, равные или приближенные к значению «1». 3. Использование Ocular Response Analyzer®, а именно оценка IOPcc/IOPg и CH/CRF, в диагностике и контроле лечения пациентов в различными формами открытоугольной глаукомы позволяют уточнить диагноз, оценить адекватность проводимой терапии и при необходимости внести коррективы в лечебные мероприятия, направленные на адекватную компенсацию офтальмотонуса и стабилизацию глаукоматозного процесса.

ЦЕЛЬ. Изучение нарушения уровня нейроспецифического белка S-100 при глазном ишемическом синдроме (ГИС). МЕТОДЫ. Материалом послужили данные 28 человек в возрасте от 59 до 79 лет. Контрольную группу составили 10 добровольцев без офтальмологической симптоматики, основная группа (2 группа) состояла из 18 пациентов с ГИС. Количество нейроспецифического белка определялось с помощью хемилюминесцентного иммуноанализа в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) на автоматическом электрохемилюминесцентном иммуноанализаторе Cobas e 411 («Roche Diagnostics», Швейцария). Нормальными показателями считали количество белка в жидкости до 0,105 ммоль/л. РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам исследования было выявлено, что у больных контрольной группы показатели белка S-100 в СЖ составили 0,0914±0,0012 ммоль/л, в СК - 0,0712±0,0021 ммоль/л, что было в пределах нормы. У больных основной группы показатели данного белка в СЖ были повышены у всех больных и составили в среднем 5,871±0,027 ммоль/л (р<0,005), в СК нормальные показатели маркера S-100 наблюдали у 18 больных и в среднем составили 0,0821±0,0042 ммоль/л (р<0,005). Отмечали достоверное повышение в 5,9 раза (р<0,005) содержания нейроспецифического белка S-100 в СЖ у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Было выявлено, что увеличение концентрации S-100 в СЖ у больных с ГИС позволяет определить его как маркер повреждения нервных клеток. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Определение и контроль уровня S-100 подтверждает наличие повреждений нервных тканей на ранней стадии, что позволяет обосновать проведение нейропротекторной терапии. Повышение белка S-100 в СК и СЖ обусловлено нейродегенеративными процессами в головном мозгу и в органе зрения, что было подтверждено МРТ и клиническими данными, включая диагностику ГИС, которая правильно и своевременно определяет состояние волокон зрительного пучка. Это, в свою очередь, позволяет адекватно выбирать тактику и этапность проводимого лечения.

ЦЕЛЬ. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты двух типов операций, используемых для комбинированной хирургии катаракты и глаукомы. МЕТОДЫ. Проведено ретроспективное рандомизированное исследование результатов комбинированных операций в сроках не менее 5 лет. Первую группу составили пациенты после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (85 операций у 82 пациентов). Вторую группу - пациенты после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и трабекулотомии ab intero (87 операций у 86 пациентов). РЕЗУЛЬТАТЫ. Из ранних послеоперационных осложнений в 1-й группе достоверно чаще встречалась гипотония (8 случаев, 9%) и ранняя гипертензия (16 случаев, 19%). Вторая группа отличалась большим процентом временного снижения зрения в результате ретроградного тока крови в переднюю камеру из венозных сплетений, через коллекторные канальцы (выпускники). Острота зрения через 1 неделю после операции и на протяжении всего периода наблюдения различий не имела. Гипотензивный эффект к 5 годам после операции в 1-й группе достигнут в 81% случаев (69 глаз). С гипотензивными каплями - в 89%. Однако в 65% случаев (55 глаз) в сроки от 1 до 72 (22±17) месяцев потребовалось выполнение второго этапа - лазерной десцеметогониопунктуры. При этом необходимо отметить, что в 15 глазах (18% случаев) повышение ВГД наблюдали в момент активного вызова пациентов для проведения данного исследования. То есть десцеметогониопунктура у этих пациентов была сделана несвоевременно, что в части случаев стало причиной прогрессирования глаукомного процесса. Во 2-й группе гипотензивный эффект достигнут в 78% случаев (68 глаз). С гипотензивными каплями - в 92%. ВЫВОДЫ. Сравнительный анализ показал, что отдаленные результаты (гипотензивный эффект и острота зрения) после комбинированных операций, включающих факоэмульсификацию с трабекулотомией ab interno или с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией, не имеют статистически достоверных отличий. Однако пациентам с непроникающей глубокой склерэктомией для достижения длительной компенсации внутриглазного давления в подавляющем большинстве случаев (до 70%) требуется лазерная десцеметогониопунктура, несвоевременность которой может приводить к прогрессированию глаукомного процесса.

В аналитическом обзоре представлены различные аспекты нарушения структуры и функции зрительной системы у человека и экспериментальных животных при физиологической инволюции и развитии глаукомы, которые систематизированы по зрительным структурам и типам изменений. Особое внимание уделено альтерациям самих ганглиозных клеток (ГК) сетчатки. Возрастные изменения ГК сетчатки и их центральных проекций сопоставлены с изменениями, происходящими при глаукоме. Анализируются данные литературы о последовательности событий, происходящих при гибели ГК, включая изменения во внутреннем плексиформном слое сетчатки (дендритная и синаптическая пластичность, нарушение сложности дендритного ветвления и дегенерация отростков), дисфункцию и дегенерацию аксонов ГК, изменение морфологии и апоптоз сомы ГК. Рассматривается вопрос о чувствительности аксонов и дендритов ГК для различных клеточных типов (принадлежащих парво- и магноцеллюлярной системам) и подклассов (on-, off- и on-off-клеток). Дан сравнительный анализ возможностей современных технологий периметрии, структурной визуализации сетчатки и электрофизиологических исследований в диагностике начальной глаукомы и их перспективы в свете обсуждаемой проблемы. Обосновывается необходимость стандартизировать комплекс параметров функциональных и морфологических исследований для идентификации различных этапов гибели ГК у глаукомных больных и у лиц с подозрением на ПОУГ, которые будут адекватно отражать изменения дендритных отростков, дисфункцию и дегенерацию аксонов и гибель сомы, способствуя своевременному и адекватному выбору таргетной терапии.

Спектральная ОКТ (SD-OCT) - наиболее перспективный метод как в раннем выявлении глаукомы, когда «золотой стандарт» - компьютерная периметрия - еще не информативна, так и для наблюдения больных в динамике. За последние годы накопились данные о том, что наряду с исследованием толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) важную диагностическую ценность имеет исследование ее внутренних слоев в макулярной области. По последним данным, толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC) не уступает по информативности показателям, полученным при сканировании диска зрительного нерва (ДЗН). Также появились новые параметры, такие как объем глобальных (GLV) и фокальных (FLV) потерь GCC. Среди наиболее актуальных параметров ДЗН на сегодня считают его минимальную ширину (The mean minimum rim width, MRW) и минимальную площадь (minimum rim area, MRА). Исследование толщины решетчатой мембраны склеры и хориоидеи - наименее изученные аспекты диагностики глаукомы - также рассмотрены в данном обзоре. В его заключительной части приводятся данные о новейших технологиях на базе ОКТ, которые представляют большой интерес для будущих исследований, но пока не нашли клинического применения.

Вискоэластики вошли в клиническую практику офтальмохирургов с конца прошлого века. Это группа фармакологически неактивных, прозрачных жидкостей с высокой вязкостью и эластичностью, одновременно обладающих свойствами гелей и твердых тел. Свойства вискоэластиков зависят от молекулярной массы и концентрации, что определяет их поведение в процессе хирургического вмешательства и стало основой существующих классификаций. В первой классификации выделяли вискоэластики дисперсные (с меньшей вязкостью) и когезивные (с большей вязкостью). Условной границей между ними является молекулярная масса в 1 млн дальтон. Появление вискоадаптивных материалов (Healon5) и дисперсных вискоэластиков с высокой вязкостью (DisCoVisc) потребовало пересмотра классификации с включением когезивно-дисперсного индекса. В обзоре анализируются современные классификации вискоэластиков и рассматриваются свойства их различных видов. Преимущественное значение вискоэластики имеют в факохирургии, где применяются для решения следующих задач: защита заднего эндотелия роговицы от прямого контакта с фрагментами хрусталика и ирригационной жидкостью, углубление передней камеры с репозицией иридо-хрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела, расширение зрачка, смещение края передней капсулы и профилактика его сворачивания, разрушение передних и задних синехий, вискодиссекция ядра хрусталика, облегчение вращения ядра в капсульной сумке, выведение ядра при инъекции вискоэластика под него, наполнение и расправление капсульной сумки и передней камеры. С 1980 г. вискоэластики стали применяться в глаукомной хирургии для поддержания желаемого объема передней камеры после трабекулэктомии, что позволило снизить частоту развития гипотонии, мелкой передней камеры и отслойки сосудистой оболочки. Помимо интраоперационного применения, вискоэластики заняли свое место в хирургическом лечении уже состоявшейся отслойки сосудистой оболочки. Большинство работ по этой теме касаются введения различных препаратов гиалуроната натрия. Из других способов применения вискоэластиков следует отметить расширение просвета шлеммова канала при выполнении вискоканалостомии, вискогониосинехиолизис при закрытии угла передней камеры, а также защиту эпителия роговицы при обработке хирургической зоны раствором цитостатика.