ЦЕЛЬ. Оценить диагностическую ценность морфофункциональных и морфометрических показателей, характеризующих состояние сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) у пациентов с болезнью Альцгеймера (стадия мягкой деменции), с помощью компьютерной статической периметрии и оптической когерентной томографии. МАТЕРИАЛЫ. Обследованы 17 пациентов (34 глаза) с болезнью Альцгеймера, в возрасте от 59 до 82 лет (средний возраст 71 год). Всем пациентам проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey Field Analiser II (HFA II) 750i (Германия) с использованием скрининговой и пороговой программ, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию по Гольдману. Морфометрические параметры ДЗН и сетчатки оценивали с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва на аппарате RTVue-100 (Optovue, США). РЕЗУЛЬТАТЫ. Исследование поля зрения по пороговым программам 30-2 и 60-4 у пациентов с болезнью Альцгеймера выявило следующие закономерности: диффузное снижение светочувствительности, расположение дефектов концентрично в периферической зоне исследуемого поля зрения (центрального и периферического), а также несоответствие результатов исследования по пороговой и скрининговой программам. При исследовании морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва с помощью ОКТ было выявлено диффузное истончение сетчатки у пациентов с болезнью Альцгеймера и увеличение параметра уровня глобальных потерь комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GLV) по сравнению с группой нормы. ВЫВОДЫ. Несоответствие результатов функционального исследования поля зрения и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва свитедельствует о низкой диагностической значимости компьютерной периметрии, а именно порогового исследования, в диагностике зрительных нарушений у пациентов с деменцией и может служить в некотором смысле маркером самой деменции.

ЦЕЛЬ. Оценка изменений в диске зрительного нерва является важной частью офтальмологического обследования и дифференциальной диагностики у пациентов с офтальмогипертензией и ранней и развитой стадиями глаукомы. Оптический когерентный томограф Stratus (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, Calif) до сих пор является одним из самых часто используемых приборов для визуализации зрительного нерва по всему миру. Поэтому разработка методологии, оптимизирующей оценку состояния диска зрительного нерва с помощью Stratus, остается важной и актуальной задачей. В попытке определить оптимальное количество последовательных измерений, мы сравнивали результаты одиночного измерения толщины слоя нервных волокон с усредненными результатами серии из трех последовательных измерений. методы. Всего в исследовании участвовало 73 пациента (136 глаз) в возрасте 55,3±15,2 года с офтальмогипертензией или диагностированной глаукомой. При анализе полученных данных по квадрантам поля зрения у 13,6% пациентов было обнаружено клинически значимое различие ≥ 20% в толщине слоя нервных волокон. РЕЗУЛЬТАТЫ. Разница в измерениях составляла от 9,3 до 32,7 мкм, и в 10 из 12 квадрантов усредненный результат трех последовательных измерений превышал результат единичного измерения. В большинстве случав различие отмечалось в горизонтальном меридиане и, вероятно, являлось результатом естественных саккадных движений. Различие в результатах по более значимому для изменений поля зрения при глаукоме вертикальному меридиану (верхние и/или нижние квадранты) наблюдалось только у 3 (4,1%) пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Поскольку в 95,9% случаев разница результатов по вертикальному меридиану не превышает 20%, можно сделать вывод, что в большинстве случаев достаточно одного достоверного измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки. Тем не менее полезно помнить о большей вариабельности результатов по горизонтальному меридиану. Например, в случае со снижением зрения, затрудняющим фиксацию взгляда, может быть полезным проведение серии из нескольких исследований подряд. В любом случае при появлении изменений в результатах этого или других вспомогательных исследований наилучшей тактикой является повторение исследования для подтверждения результатов.

ЦЕЛЬ. Изучение роли иммунных реакций в механизмах оптической нейропатии при нормотензивной глаукоме. МЕТОДЫ. Изучали серологические показатели аутоантител (АТ) в крови пациентов с нормотензивной глаукомой (НТГ, n=31); которые сопоставляли с данными при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ, n=30). Контрольную группу составили 25 соматически здоровых лиц без офтальмопатологии и клинических признаков системных аутоиммунных заболеваний. Для иммунологических исследований использовали широкий спектр аутоантигенов: ENO-1, MBP, NSE, Tβ4, α-кристаллин, родопсин, GAPDH, актин, α-фодрин. Реакции антителообразования в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа. Концентрацию антител в сыворотке отражал спектрофотометрический показатель, который выражался в условных единицах оптической плотности. РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявили нарушения системного иммунитета при обеих формах глаукомы. При НТГ снижался уровень АТ к родопсину с 1,13±0,13 (Mean±SD) до 0,91±0,19 (p=0,00002, p<0,001), к α-фодрину с 0,39±0,17 до 0,26±0,11 (p=0,00107, p<0,01), к ENO1 с 0,56±0,19 до 0,28±0,09 (p<0,001), актину с 0,50±0,21 до 0,36±0,14 (p=0,00428, p<0,01) и NSE c 0,37±0,08 до 0,29±0,10 (p=0,00201, p<0,01). При этом повышались уровни аутоантител к α-кристаллину с 0,29±0,16 до 1,14±0,18 (p<0,001). Нарушения системного иммунитета при ПОУГ заключались в: снижении уровня АТ к ENO1 с 0,56±0,19 до 0,36±0,14 (р<0,001), Т34 c 0,23±0,11 до 0,16±0,03 (p=0,00205, p<0,01), актину - с 0,50±0,21 до 0,33±0,10 (p=0,00078, p<0,001) и АТ к α-фодрину с 0,39±0,17 до 0,30±0,09 (p=0,01513, p<0,05). При этом повышались уровни АТ к α-кристаллину с 0,29±0,16 до 1,14±0,38 (р<0,001). Роль иммунных реакций в развитии нормотензивной глаукомы НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ ГЛАУКОМА 2/2014 17 Принципиальные отличия показателей аутоиммунитета НТГ от ПОУГ заключались в снижении уровня антитело-образования к родопсину (достоверность межгрупповых различий р=0,00085, р<0,001) и отсутствии изменений со стороны показателей АТ к Т34 . Наряду с этим, при НТГ наблюдали более выраженное снижение показателей АТ к ENO-1 (р<0,001), NSE (p=0,00201, p<0,01) и α-фодрину (р=0,00107, p<0,01), а при ПОУГ - выраженное снижение АT к Tβ4 (p=0,00205, p<0,01) и актину (p=0,00078, p<0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлены комплексные нарушения молекулярного и иммунного гомеостаза при НТГ. Они проявлялись снижением системной продукции АТ к актину и α-фодрину, отвечающим за сохранность цитоскелета в нейрональных клетках, АТ к NSE и ENO-1, являющимися маркерами повреждения нервных клеток, и АТ к MBP - маркеру демиелинизации. В качестве серологических маркеров иммунодиагностики оптической нейропатии при НТГ и ПОУГ могут быть предложены АТ к АГ нейрональной дифференцировки: ENO-1 и NSE. Обнаружены принципиальные различия в мишенях аутоиммунной агрессии при разных формах глаукомы: при НТГ мишенью служат фоторецепторы сетчатки, при ПОУГ - ганглиозные клетки. Предположительно, выбор мишени аутоиммунной агрессии при разных формах глаукомы определяется характером гемодинамических нарушений, индуцирующих ишемизацию внутренних или наружных слоев сетчатки.

ЦЕЛЬ. Сравнение толщины хориоидеи (ТХ) и глазного кровотока у пациентов с ПОУГ и пациентов с сочетанной патологией (ПОУГ+ВМД). методы. ТХ в фовеоле (ТХф), среднее значение комплекса ганглиозных клеток (avg.GCC), значение объемов фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь GCC клеток, а также толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) изучены методом оптической когерентной томографии (RTVue-100 OCT, Optovue, Inc., Fremont, CA) у 33 пациентов с сочетанной патологией и 31 больного с ПОУГ. В группу контроля вошли 30 соматически здоровых лиц без офтальмопатологии. Пациенты были сопоставимы по возрасту и размерам переднезадней оси глаза (ПЗО). Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией (My Lab 70 Esaote). Статистический анализ включал в себя сравнение между ТХф, GCC, RNFL и параметрами глазного кровотока (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Значение р<0,05 считали статистически значимым. РЕЗУЛЬТАТЫ. Получено статистически значимое снижение ТХф при сочетанной патологии, по сравнению с больными ПОУГ без ВМД и контролем: 234,55±96,81, 294,56±95,3 (p=0,003) и 308,9 мкм соответственно. Статистически значимых различий в показателях RNFL и GCC между группами ПОУГ в сочетании с ВМД и ПОУГ получено не было. ПСВ (пик систолической скорости) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) был снижен в группе ПОУГ+ВМД (7,61±5,35 см/с) по сравнению с ПОУГ без ВМД (12,81±2,62 см/с; p=0,001). В обеих группах больных глаукомой отмечалась корреляции между ТХф и ПСВ в медиальных ЗКЦА (r=0,4; p=0,005). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты свидетельствуют о значимости сосудистой оболочки глаза и глазного кровотока в развитии сочетанной патологии (ПОУГ и ВМД). Каждая из них, по-видимому, оказывает неблагоприятное воздействие друг на друга.

ЦЕЛЬ. Исследовать влияние пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза у лиц контрольной группы и у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в зависимости от возраста и динамики глаукомного процесса. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проводили с помощью реоэнцефалографии и реоофтальмографии. Обследованы 115 больных ПОУГ и 31 человек контрольной группы без признаков глаукомы, в возрасте от 50 до 89 лет. Тонометрическое внутриглазное давление у всех исследуемых находилось в пределах 19-21 мм рт.ст. Со стабилизированным течением ПОУГ было 33 больных (66 глаз), с нестабилизированным течением - 82 больных (164 глаза). Церебральную гемодинамику анализировали по интенсивности пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга - реографическому индексу, по максимальной скорости периода быстрого и медленного кровенаполнения, по дикротическому и диастолическому индексам. Внутриглазное кровенаполнение анализировали по величине пульсового кровенаполнения, времени быстрого и медленного кровенаполнения сосудов глаза, пульсовому объему по Кедрову и реографическому коэффициенту по Янтчу. РЕЗУЛЬТАТЫ. У лиц контрольной группы в возрасте 70-79 и 80-89 лет выявлено снижение кровенаполнения сосудов головного мозга и глаза (p=0,02). У больных со стабилизированным течением ПОУГ во всех возрастных группах выявлено незначительное снижение гемодинамики в сосудах головного мозга и глаза и оно недостоверно (p=0,06-0,08). При нестабилизированном течении ПОУГ обнаружено существенное снижение кровенаполнения в церебральных и интраокулярных сосудах у больных в возрасте 50-59 лет, эти показатели продолжали ухудшаться в возрастных группах 60-69, 70-79 и 80-89 лет (p=0,01). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлено существенное влияние кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза и тяжесть течения глаукомы, особенно у больных с нестабилизированным течением ПОУГ, у которых имеется достоверное снижение кровоснабжения глаза во всех возрастных группах (p=0,01, r=0,97).

ЦЕЛЬ. Динамическое определение зрительных функций в течение года у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с достигнутым давлением цели. методы. Было проведено обследование 57 больных (102 глаза) с ПОУГ. Срок наблюдения больных 1 год. У всех больных проводили количественную оценку следующих параметров: остроты зрения без коррекции и с максимальной переносимой коррекцией; компьютерной статической периметрии, кинетической квантитативной периметрии. Компенсация внутриглазного давления (ВГД) оценивалась согласно «Национальному руководству по глаукоме» с учетом стадии глаукоматозного процесса, давление цели было достигнуто у всех пациентов. Данные подвергнуты статистическому анализу. РЕЗУЛЬТАТЫ. У больных с I стадией ПОУГ острота зрения без коррекции и с максимально переносимой коррекцией оставалась стабильной, со II и III стадиями имело место достоверное снижение остроты зрения без коррекции при динамическом наблюдении в течение года. У больных с I стадией ПОУГ не отмечено ухудшения показателей центрального зрения, в то время как у 32,9 и 52,9% больных со II и III стадиями глаукомы соответственно даже при достижении давления цели наблюдается ухудшение состояния центрального зрения в течение одного года. У большинства больных (55,6-70,7% в зависимости от стадии глаукомы и срока наблюдения) показатели светочувствительности сетчатки в центральной зоне остаются стабильными в течение годового срока динамического наблюдения, а в 32,3-66,7% наблюдений имеет место улучшение результатов статической компьютерной периметрии. При исследовании периферического зрения из всех параметров наиболее информативным в оценке изменений оказался показатель суммарного значения поля зрения, оцененный по восьми меридианам. У больных при всех стадиях ПОУГ отмечено достоверное уменьшение поля зрения на объект площадью 1 мм², отмечено ухудшение состояния периферического зрения у 48,1-61,8% больных (в зависимости от стадии глаукомы и срока наблюдения), несмотря на достижение целевых значений ВГД. В большинстве случаев (81,0-100%, достоверной связи со стадией глаукомы и сроком наблюдения нет) у больных сохранялась компенсация ВГД с достижением давления цели. Однако на некоторых глазах через 6-12 мес. была выявлена субкомпенсация ВГД (0% при I стадии ПОУГ, 16% при II и 11,8% при III стадии ПОУГ через 1 год наблюдения). Установлены сильные достоверные корреляции всех показателей центрального и периферического зрения и стадии глаукомы на каждом сроке наблюдения. Уровень гликемии достоверно отрицательно коррелировал с динамикой компенсации ВГД. Наблюдались высоко достоверные отрицательные корреляции средней степени показателей функций центрального и периферического зрения, сохранения компенсации ВГД и выраженности пигментации структур угла передней камеры. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Даже при подборе адекватной базисной терапии, соблюдении режима лечения и достижении давления цели имеет место отрицательная динамика состояния зрительных функций у значительной части больных с ПОУГ. Сужение периферических границ поля зрения на объект 1 мм² имеет место у большинства больных, при этом суммарная светочувствительность и глубина скотом в центральном отделе поля зрения практически не изменялась. Больной с I стадией ПОУГ за 1 год в среднем теряет 52° периферического поля зрения на объект 1 мм², снижения остроты зрения не происходит; больной со II стадией ПОУГ в среднем теряет 0,08 остроты зрения без коррекции и 60° периферического зрения, с III стадией - 0,1 и 85° соответственно. Выявлены отрицательные корреляции возраста больного, уровня гликемии, выраженности пигментации структур угла передней камеры и динамики зрительных функций и динамики компенсации ВГД.

ЦЕЛЬ. Определить предполагаемую продолжительность сроков течения заболевания и возраст пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. методы. в протокол исследования были включены данные 120 человек (50 (41,7%) мужчин, 70 (58,3%) женщин; всего 189 глаз, из них 102 правых и 87 левых). В 1-ю группу (28 человек, 44 глаза) вошли пациенты с диагнозом подозрение на глаукому. Пациенты с начальной стадией глаукомы составили 2-ю группу (53 человека, 84 глаза), с развитой стадией заболевания - 3-ю (21 пациент, 33 глаза), с далекозашедшей стадией болезни - 4-ю группу (18 пациентов, 28 глаз). Средний возраст всех пациентов на момент проведения первичной диагностики составил 61,6 (58,4; 66,9) года и 66,9 (63,4; 72,8) года на момент проведения финального исследования в 2013 г. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. В базу данных были включены результаты трех квалифицированных заключений, с результатами тонометрии и статической периметрии. РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний предполагаемый возраст пациентов на момент наступления слепоты составил 75,1 года, а период, когда такие изменения наступят, был ограничен сроком в 6,1 года. Возраст пациента при вероятном возникновении глаукомы составил 59,58 (56,14; 64,36) года, а само заболевание могло начаться за 3,24 (-5,38; -1,2) года до момента постановки диагноза на практике. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Профилактические осмотры населения с целью выявления глаукомы должны быть в первую очередь ориентированы на возрастную группу от 55 до 60 лет. Степень понижения уровня внутриглазного давления у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания не соответствует рекомендациям Российского глаукомного общества для этих категорий пациентов, что определяет дальнейшее прогрессирование заболевания.

ЦЕЛЬ. Изучить нейропротекторное действие препарата роноцит (цитиколин) у больных ПОУГ с нормализованным ВГД на основании клинико-функциональных показателей органа зрения. методы. Нами обследованы 60 больных (38 женщин и 22 мужчин), средний возраст которых составил 60,75±12,83 года, с установленным диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) I, II и III стадий. Длительность заболевания у больных составляла от 6 мес. до 10 лет, в среднем 3,1±0,6 года. Все больные были распределены на 2 группы - основную и контрольную. Контрольную группу составили 28 больных (47 глаз), которые получали общепринятую традиционную терапию. Основную группу составили 32 больных (58 глаз), получавшие традиционную терапию и роноцит. Всем больным проводили: визометрию с наилучшей коррекцией, биомикроскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на анализаторе поля зрения Humphrey (HFA II 740), тонографию, осмотр глазного дна с линзой VOLK, оптическую когерентную томографию (ОКТ), определяли порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва по фосфену, отслеживали приверженность пациентов к лечению. РЕЗУЛЬТАТЫ. На всех этапах исследования отмечалась хорошая местная и системная переносимость препарата роноцит. При лечении больных с ПОУГ по предлагаемой схеме острота зрения достоверно улучшилась на 0,08 0,2, что более чем в 4 раза выше, чем при традиционной терапии. У больных с ПОУГ в основной группе достоверно отмечается повышение показателя КЧИМФ в среднем на 14,5% при I стадии, на 13,9% - при II стадии, в контрольной группе - на 2,7 и 2,4%. Роноцит (цитиколин) оказывает выраженное нейропротекторное действие при ПОУГ, осуществляя эффективную защиту нервной ткани и замедляя апоптоз. Помимо улучшения клинико-функциональных показателей органа зрения нами было отмечено улучшение общего самочувствия, внимания и общей работоспособности у всех пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Анализ полученных результатов свидетельствует о достаточно высокой клинической эффективности препарата роноцит (цитиколин) при консервативном лечении больных ПОУГ с компенсированным ВГД. Данный препарат может быть рекомендован в качестве фоновой нейропротекторной терапии.

Функциональной частью трабекулэктомии является фильтрационная подушка, которая в значительной степени определяет долгосрочность гипотензивного эффекта, неудачи и осложнения. Во многих исследованиях авторы описывали фильтрационные подушки после глаукомной хирургии, используя внешние описательные признаки: кистозность, инкапсуляцию, высоту, ширину и степень васкуляризации. В статье описаны все классификационные системы фильтрационных подушек, с самых первых (Kronfeld, Migdal, Hitchings, Vesti, Lederer and Shingleton) до наиболее востребованных в настоящее время (Вюрцбургская классификация фильтрационных подушек, оценочная шкала университета Индианы и Мурфилдская классификационная система). Также проанализированы современные взгляды на морфологию подушек, основанные на результатах ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии, термографии и цифровых методов оценки уровня гиперемии. В заключение автор дает попытку определения роли каждой классификации: какие классификационные признаки являются описательными, а какие возможно использовать для анализа долгосрочности эффекта вмешательства.

В обзоре представлены клинико-фармакологические аспекты ведения пациентов с глаукомой в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в РФ. Обсуждаются наиболее распространенные сердечно-сосудистые заболевания и лекарственные препараты для их лечения (органические нитраты, системные бета-адреноблокаторы и т.д.). Описано влияние противоглаукомных препаратов (бета-адреноблокаторов, альфа₂-адреномиметиков, простагландинов, ингибиторов карбоангидразы) на сердечно-сосудистую систему (частоту сердечных сокращений, артериальное давление) и течение сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечно-сосудистую смертность. Авторы представляют абсолютные и относительные противопоказания к применения различных групп противоглаукомных препаратов: выраженные формы сердечно-сосудистой патологии (атриовентрикулярная блокада II-III степени, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, выраженная брадикардия). Также отражено влияние препаратов, применяемых при сердечнососудистых заболеваниях (антигипертензивные препараты, органические нитраты, антиагреганты), на внутриглазное давление и течение глаукомы. Подчеркивается важность коррекции системной антигипертензивной терапии для того, чтобы избежать ночных эпизодов системной гипотонии, способствующей прогрессированию глаукомы. Приводятся примеры возможных клинически значимых фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий лекарственных препаратов у пациентов с сочетанной патологией. Авторы дают рекомендации по повышению эффективности и безопасности фармакотерапии пациентов с глаукомой в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В статье представлены факты, подтверждающие концепцию автора о том, что генетически детерминированная слабость аккомодации является триггером первичной глаукомы. Это обусловлено анатомическими факторами: «тесным» передним сегментом глазного яблока. В таких случаях в определенный период жизни (чаще - пресбиопический) расстояние между экватором хрусталика и цилиарным телом становится меньше возрастной нормы. Цинновы связки провисают больше обычного, влияние цилиарной мышцы на хрусталик сильно ослабевает и объем аккомодации резко уменьшается (больше, чем в здоровых глазах). При чрезмерной слабости аккомодации организм запускает компенсаторные реакции, направленные на то, чтобы создать аккомодационному аппарату комфортные условия функционирования. Такое внимание к аккомодации связано с тем, что в процессе эволюции она играла первостепенную роль в выживании человека как вида (сканирование опасности на разных расстояниях). Организм может запускать разнообразные компенсаторные реакции, реализующиеся как начальные стадии различных глазных заболеваний. В каждом случае мозг просчитывает, какая реакция (т. е. какая болезнь) будет наиболее эргономически выгодной. Другими словами, какой патологический процесс с наименьшими энергозатратами приведет к восстановлению аккомодативной функции глаза. На основе анализа клиники тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) (частое сочетание с первичной глаукомой, идентичное соотношение больных с «мягким» и злокачественным течением - 2/3 и 1/3, наличие афферентного зрачкового дефекта) обосновано предположение о том, что триггером тромбоза ретинальных вен также может быть слабость аккомодации. Аналитически сделан вывод о том, что эффективным методом лечения тромбоза ЦВС может быть метод, аналогичный методу лечения глаукомы: хирургическое истончение склеры в проекции цилиарного тела. Это даст возможность восстановить аккомодативную функцию глаза и стабилизировать патологический процесс в сетчатке.