Данная публикация описывает клинический случай формирования хориоидальной каверны (ХК) у пациента с глаукомой. ХК ассоциированы с дистрофическими заболеваниями сетчатки, что, по всей вероятности, связано с дисфункцией хорикапилляров и нарушением трофики сетчатки. Чаще всего ХК являются исходом пахихориоидальных состояний и возрастной макулярной дегенерации.  Пациент Д., 63 года, обратился с жалобами на постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение нескольких лет, из анамнеза было известно о наличии глаукомы правого глаза. По данным обследования было установлено, что причиной снижения зрения явилась частичная атрофия наружных слоев сетчатки, ассоциированная с ХК, локализованной в верхне-назальном секторе перифовеа и в фовеа. Предположительно, сформированная ХК явилась исходом хронической центральной серозной хориоретинопатии, так как имелись признаки пахихориодального состояния в обоих глазах пациента: неравномерное утолщение хориоидеи, расширение сосудов слоя Галлера, истончение слоя хориокапилляров, наличие пахихориоидальной пигментной эпителиопатии в левом глазу. В нем также была выявлена глаукома. Дефицит хорикапиллярного кровотока, маркером которого явилась ХК, был расценен как неблагоприятный прогностический фактор развития глаукомы у данного пациента, что подтверждалось более выраженным глаукомным процессом именно в глазу с ХК по сравнению с парным глазом.

Открытоугольная глаукома – хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, характеризующаяся морфологическими изменениями диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других глазных заболеваний. 
Диспансерное наблюдение необходимо для оценки прогрессирования глаукомы, коррекции лечения или назначения хирургических вмешательств, для контроля стабилизации глаукомного процесса и более долгого сохранения зрительных функций. При планировании количества диспансерных осмотров необходимо тщательное изучение прогностических факторов риска, так как статистически они связаны с развитием и прогрессированием глаукомы. Более внимательное наблюдение за пациентами с глаукомой снижает риск необратимых изменений органа зрения. 

ЦЕЛЬ. Изучить роль хориоидеи и хрусталика в развитии первичного закрытия угла передней камеры.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследование включало 90 пациентов (30 с первичным закрытием угла [ПЗУ], 30 – с подозрением на первичное закрытие угла [ППЗУ], 30 – контроль) в возрасте от 47 до 80 лет, которым проведена оптическая когерентная томография Swept Source (SS-OCT; optical coherence tomography). Анализируемые параметры: толщина субфовеолярной хориоидеи (ТХф), внутриглазное давление (ВГД), передне-задняя ось (ПЗО), глубина передней камеры (ГПК), высота свода хрусталика (LV, lens vault), кривизна радужки (ICurv) и ее толщина (IT750; iris thickness), дистанция открытия угла (AOD500, AOD750; angle opening distance), иридотрабекулярное пространство (TISA500, TISA750; trabecular-iris space area).

РЕЗУЛЬТАТЫ. ТХф при ПЗУ (341±59 мкм) и ППЗУ (340±51 мкм) была выше, чем в контроле (257,0±37,0 мкм, p<0,05). При ПЗУ и ППЗУ выявлены корреляции ТХф с возрастом, AL, LV, ICurv, IT750 (все p<0,05), а также установлены корреляции LV с возрастом, ВГД, ACD, ICurv, IT750, AOD500, AOD750, TISA500, TISA750 (все p<0,05). Только при ПЗУ отмечалась корреляция ТХф с ВГД (p=-0,476; p=0,008).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Увеличение ТХф по сравнению с контролем как при ППЗУ, так и при ПЗУ, а также корреляции ТХф с LV и параметрами радужки предполагают участие хориоидеи в патогенезе заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ). Корреляции LV с ВГД, параметрами передней камеры и радужки свидетельствуют о доминирующей роли хрусталика в формировании ЗПЗУ и необходимости ранней его замены.

ЦЕЛЬ. Изучить возможные биомаркеры пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной неоваскулярной глаукомой и гемофтальмом, находящиеся во влаге передней камеры глаза и стекловидном теле, а также оценить их роль в патогенезе патологической неоваскуляризации при сахарном диабете (СД).

МЕТОДЫ. Были отобраны пробы влаги передней камеры глаза у 7 пациентов с СД 2 типа и оперированной неоваскулярной глаукомой (клапан Ahmed), а также стекловидного тела у этих же пациентов, которым после дренажной хирургии была выполнена витрэктомия в связи с длительно существующим тотальным гемофтальмом. Группу сравнения составили пациенты без СД, у которых таже были взяты влага из передней камеры глаза и стекловидного тела. Оценка концентрации маркеров была выполнена методом мультиплексного иммунного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Во влаге передней камеры и стекловидном теле обнаружено достоверное повышение уровня выбранных маркеров относительно группы контроля (пациенты без СД). Концентрация некоторых цитокинов существенно отличалась в опытной и контрольных группах, что позволило предположить возможность их определения для раннего выявления более тяжелого течения диабетической ретинопатии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты расширяют знания о патогенезе неоваскулярной глаукомы, а также подтверждают важность дальнейшего изучения иммунологических аспектов патологической неоваскуляризации при СД. Все это позволяет по-новому взглянуть на роль биомаркеров в этом процессе и указывает на их связь с активацией и поддержкой патологической цепочки процесса патологической неоваскуляризации.

ЦЕЛЬ. Сравнить диагностическую эффективность двух пороговых стратегий периметрии с удвоением пространственной частоты (FDT, Frequency Doubling Technology) у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), оптической формой рассеянного склероза (РС) и застойным диском зрительного нерва (ДЗН) в рамках открытого сравнительного клинического исследования.

МЕТОДЫ. В исследовании участвовали 78 пациентов (105 глаз) с оптиконейропатиями (ОН). В зависимости от этиологии ОН пациентов разделили на 3 группы: в 1-ю группу вошли 30 больных (46 глаз) c начальной стадией ПОУГ в возрасте от 30 до 65 лет (54,9±1,3); во 2-ю — 26 пациентов (26 глаз) с диагнозом оптическая форма РС (эпизод ретробульбарного неврита в анамнезе) в возрасте от 22 до 44 лет (33,7±6,5); в 3-ю — 22 пациента (33 глаза) в возрасте от 18 до 66 лет (35,7±14,9) с застойным ДЗН, который развился в подавляющем большинстве случаев (25 глаз, 75,7%) вследствие различных новообразований головного мозга. В 4-ю, контрольную, группу включили 60 здоровых лиц (60 глаз) в возрасте от 20 до 65 лет, которых разделили на 2 равные подгруппы – молодого (24,8±4,4) и старшего (56,4±3,9) возраста.

Всем испытуемым при комплексном офтальмологическом обследовании выполняли стандартную и нестандартную периметрию, используя анализатор поля зрения Humphrey Visual Field Analyzer II 745i (HFA II, Германия – США, пороговая стратегия 24-2) и авторскую модификацию FDT-периметрии в виде 2 пороговых стратегий: известной FDT-16 и новой FDT-64.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Пороговые стратегии FDT-16 и FDT-64 более эффективны в диагностике глаукомной оптиконейропатии (ГОН), что подтверждается более высоким уровнем чувствительности их результатов по 2 критериям, а именно — количеству выявленных скотом (n скотом ≥2) и количеству кластеров из скотом у больных ПОУГ (88 и 100%; 95 и 83% соответственно) по сравнению с таковым у пациентов с РС (61 и 76%; 85 и 54% соответственно) и застойным ДЗН (51 и 78%; 88 и 70% соответственно). Уровень специфичности результатов пороговых стратегий FDT-16 и FDT-64 значительно выше специфичности периметрии по HFA II (100, 80 и 63% соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пороговые стратегии FDT-периметрии наиболее эффективны в выявлении ГОН, что подтверждает более высокий уровень чувствительности их результатов у больных начальной стадией ПОУГ по сравнению с уровнем чувствительности результатов пациентов с РС и застойным ДЗН. Уровень специфичности результатов обеих стратегий FDT-периметрии намного превосходит уровень специфичности данных периметрии по HFA II, что свидетельствует о преимуществе FDT-периметрии в разделении здоровых людей и больных с ОН, причем не только глаукомного генеза.

Публикация описывает клинический случай формирования хориоидальной каверны (ХК) у пациента с глаукомой. ХК ассоциированы с дистрофическими заболеваниями сетчатки, что, по всей вероятности, связано с дисфункцией хориокапилляров и нарушением трофики сетчатки. Чаще всего ХК являются исходом пахихориоидальных состояний и возрастной макулярной дегенерации. Пациент Д., 63 года, обратился с жалобами на постепенное снижение остроты зрения правого глаза в течение нескольких лет, из анамнеза было известно о наличии глаукомы правого глаза. По данным обследования было установлено, что причиной снижения зрения явилась частичная атрофия наружных слоев сетчатки, ассоциированная с ХК, локализованной в верхне-назальном секторе перифовеа и в фовеа. Предположительно, сформированная ХК явилась исходом хронической центральной серозной хориоретинопатии, так как имелись признаки пахихориодального состояния в обоих глазах пациента: неравномерное утолщение хориоидеи, расширение сосудов слоя Галлера, истончение слоя хориокапилляров, наличие пахихориоидальной пигментной эпителиопатии в левом глазу. В нем также была выявлена глаукома. Дефицит хорикапиллярного кровотока, маркером которого явилась ХК, был расценен как неблагоприятный прогностический фактор развития глаукомы у данного пациента, что подтверждалось более выраженным глаукомным процессом именно в глазу с ХК по сравнению с парным глазом.

ЦЕЛЬ. Оценить возможное влияние герпесвирусного инфицирования (носительства) на ранние послеоперационные исходы антиглаукомных операций.

МЕТОДЫ. Обследовано 95 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I, II и III стадии с показаниями к хирургическому лечению глаукомы (отсутствие стойкой нормализации внутриглазного давления [ВГД] и снижение зрительных функций). Пациенты были разделены на основную (1-я группа, 31 пациент) и контрольную группы (2-я группа, 64 пациента). Группы были сформированы на основании полученной из анамнеза информации о перенесенном вирусе простого герпеса (ВПГ) любой локализации (как правило, это был лабиальный, орально-фасциальный герпес или его кожное проявление). В зависимости от клинической ситуации пациентам были выполнены хирургические вмешательства двух типов: синустрабекулэктомия (СТЭ) либо непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Анализ послеоперационных осложнений производили на 7-й день после вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ. К наиболее частым осложнениям в раннем послеоперационном периоде мы относили цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), гифему, повышение ВГД, синдром мелкой передней камеры, избыточную васкуляризацию зоны хирургического вмешательства, клинические признаки конъюнктивально-склерального и склеро-склерального рубцевания. На 7-й день после антиглаукомной операции средний уровень ВГД составил в среднем по группам 9,1±0,8 мм рт.ст. ВГД было на 1–2 мм рт.ст. выше в случае выполнения НГСЭ. У этих же пациентов к этому же сроку нормализация ВГД была получена в 63,15% случаев, что потребовало выполнения десцементогониопунктуры, а в 84,2% был сделан нидлинг. ЦХО диагностирована в обеих группах с одинаковой частотой: 9,7 и 9,4% соответственно. Только после СТЭ у пациентов обеих групп зафиксировано наличие незначительных гифем в 16,1 и 10,9% случаев, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наши результаты, во-первых, не указывают на активизацию ВПГ в ответ на хирургическое вмешательство, во-вторых, у пациентов, ранее перенесших указанную инфекцию отмечена лишь тенденция к росту числа наиболее часто встречающихся интраи послеоперационных осложнений. Полученных результатов недостаточно для однозначного ответа на поставленный вопрос, что свидетельствует о необходимости дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ. Повышение эффективности лечения первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) в начальной стадии у пациентов с гиперметропией.

МЕТОДЫ. Под наблюдением находились 18 пациентов (36 глаз) с ПЗУГ в начальной стадии и гиперметропией слабой (8 человек, 16 глаз) и средней степени (10 человек, 20 глаз). Пациенты были разделены на две группы: основная группа — 12 пациентов (24 глаза) в возрасте 43–67 лет (средний возраст 55,6±1,1 лет); контрольная группа — 6 человек (12 глаз) в возрасте 48–60 лет (средний возраст 56,4±2,4 лет). Назначенное лечение в основной группе: подбор и применение универсальной прогрессивной коррекции, затем выполнение лазерной иридэктомии (ЛИЭ) без применения пилокарпина. Назначенное лечение в контрольной группе: подбор и применение монофокальной коррекции для близи, затем выполнение ЛИЭ и инстилляции 1% раствора пилокарпина гидрохлорида 3 раза в сутки. Всем пациентам выполнялись визометрия с коррекцией, рефрактометрия, офтальмоскопия, тонометрия, тонография, гониоскопия, оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза, ультразвуковая биометрия. Показатели гидродинамики и параметры передней камеры фиксировались до начала использования очковой коррекции, после начала ее использования, после выполнения ЛИЭ и через 1 месяц после начала всех лечебных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Применение прогрессивной очковой коррекции привело к достоверному снижению истинного ВГД (р<0,001), улучшению оттока внутриглазной жидкости (р<0,05) и увеличению размеров угла передней камеры (р<0,001). Выполнение ЛИЭ у пациентов основной группы существенно на указанные показатели не повлияло. Полученные результаты в данной группе позволили отказаться от применения пилокарпина. У пациентов контрольной группы улучшение показателей гидродинамики (р<0,001) и увеличение размера угла передней камеры (р<0,002) было более существенным после ЛИЭ, нежели после назначения адекватной монофокальной коррекции для близи (соответственно р<0,02–0,05 и р<0,2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Использование прогрессивной очковой коррекции у пациентов с гиперметропией и ПЗУГ в начальной стадии перед выполнением ЛИЭ приводит к нормализации параметров гидродинамики и увеличению размера угла передней камеры без применения миотических препаратов. Назначение прогрессивной очковой коррекции целесообразно у данных пациентов в комплексе лечебных мероприятий, направленных на нормализацию окулярной гидродинамики.

ЦЕЛЬ. Изучение мнения врачей-офтальмологов в области определения полноценности программ обучения, представленных на портале непрерывного медицинского образования (НМО), их значимости и влияния на процесс получения знаний в современных условиях, в которых преобладают гибридные формы обучения.

МЕТОДЫ. Многоцентровое научно-аналитическое выборочное поперечное наблюдательное исследование проведено в период с июня по сентябрь 2021 года на основании данных онлайн-анкетирования врачей-офтальмологов Российской Федерации с разным стажем и/или опытом работы, осуществляющих свою деятельность в учреждениях разной формы собственности. Подготовленная анкета включала две группы вопросов: общестатистические данные и специальные вопросы, связанные с проблематикой «глаукома».

РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследовании приняли участие 1113 врачей-офтальмологов клиницистов (88%), со средним врачебным стажем 18 (0; 50) лет, не имеющих врачебной категории (35%) и местом основной работы в поликлинике (77%). По результатам опроса 46% респондентов дают высокую оценку содержательности образовательных программ, 35% — отрицательную.

При выборе лечебно-диагностической тактики доктора отдают предпочтение собственному клиническому опыту (36,4%), а главный источник знаний на сегодняшний день — циклы НМО (30,8%). По мнению респондентов, достижение целевого уровня офтальмотонуса в клинической практике находится в районе 71%, чему способствует комплексный подход в лечении (47%). В то же время, по предположениям 71% опрошенных специалистов, только 25% пациентов достигает давления цели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Репрезентативность выборки не представляет сомнений. Регистрация на портале НМО, в целом, не зависит от стажа работы, отношения к образовательным структурам и места работы. С увеличением стажа работы отмечается увеличение количества положительных ответов, характеризующих информационную полноту циклов НМО (от 39,7% до 61,8%). Программы НМО в области изучения глаукомы и сочетанной офтальмопатологии требуют адаптации с учетом имеющихся персональных навыков врачей-офтальмологов.

Открытоугольная глаукома — хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, характеризующаяся морфологическими изменениями диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при отсутствии других глазных заболеваний.

Диспансерное наблюдение необходимо для оценки прогрессирования глаукомы, коррекции лечения или назначения хирургических вмешательств, для контроля стабилизации глаукомного процесса и более долгого сохранения зрительных функций. При планировании количества диспансерных осмотров необходимо тщательное изучение прогностических факторов риска, так как статистически они связаны с развитием и прогрессированием глаукомы. Более внимательное наблюдение за пациентами с глаукомой снижает риск необратимых изменений органа зрения.

Особо важное место в прогрессировании глаукомы занимает комплаентность пациентов. Показатель приверженности при лечении глаукомы относительно ниже по сравнению с другими хроническими заболеваниями, которые также требуют пожизненного лечения.

В настоящее время отсутствует эффективная модель диспансерного наблюдения глаукомных пациентов, поэтому данное направление требует усовершенствования и развития как в стандартах и сроках обследования пациентов, так и в использовании дистанционных методов контроля глаукомы. Недостатком нынешней диспансеризации является отсутствие индивидуального подхода к заболевшему, недостаточность оснащения районных кабинетов офтальмологов и недостаток глаукомных кабинетов.

Благодаря напряженной эпидемиологической обстановке во время эпидемии COVID-19 было выявлено, что методы очной консультации и телемедицины не могут заменить друг друга, но комбинация этих методов экономически эффективна, может уменьшить неравномерное распределение офтальмологических ресурсов, снизить нагрузку на врача и уровень ошибочного диагноза. Усугубило ситуацию закрытие офтальмологических стационаров и увеличение времени ожидания консультации в вышестоящих специализированных медучреждениях, что наверняка влечет за собой увеличение числа пациентов с прогрессированием глаукомного процесса и экономической нагрузки как на государство, так и на самих пациентов.

Следует постепенно внедрять в каждодневную практику телемедицину, для чего целесообразно создание единой базы глаукомных пациентов для отслеживания глаукомного процесса.

ЦЕЛЬ. Изучить возможные биомаркеры пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной неоваскулярной глаукомой и гемофтальмом, находящиеся во влаге передней камеры глаза и стекловидном теле, а также оценить их роль в патогенезе патологической неоваскуляризации при сахарном диабете.

МЕТОДЫ. Были отобраны пробы влаги передней камеры глаза у 7-ми пациентов с сахарным диабетом 2 типа и оперированной неоваскулярной глаукомой (клапан Ahmed), а также стекловидного тела у этих же пациентов, которым после дренажной хирургии была выполнена витрэктомия в связи с длительно существующим тотальным гемофтальмом. Группу сравнения составили пациенты без сахарного диабета, у которых таже были взяты влага из передней камеры глаза и стекловидного тела. Оценка концентрации маркеров была выполнена методом мультиплексного иммунного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Во влаге передней камеры и стекловидном теле обнаружено достоверное повышение выбранных маркеров относительно группы контроля (пациенты без сахарного диабета). Концентрация некоторых цитокинов существенно отличалась в опытной и контрольных группах, что позволило предположить возможность их определения для раннего выявления более тяжелого течения диабетической ретинопатии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты расширяют знания о патогенезе неоваскулярной глаукомы, а также подтверждают важность дальнейшего изучения иммунологических аспектов патологической неоваскуляризации при сахарном диабете. Все это позволяет по-новому взглянуть на роль биомаркеров в этом процессе и указывает на их связь с активацией и поддержкой патологической цепочки процесса патологической неоваскуляризации.

ЦЕЛЬ. Изучить роль хориоидеи и хрусталика в развитии первичного закрытия угла передней камеры.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Исследование включало 90 пациентов (30 – с первичным закрытием угла (ПЗУ), 30 – с подозрением на первичное закрытие угла (ППЗУ), 30 – контроль) в возрасте от 47 до 80 лет, которым проведена оптическая когерентная томография Swept Source (SS-OCT). Анализируемые параметры: толщина субфовеолярной хориоидеи (ТХф), внутриглазное давление (ВГД), аксиальная длина глаза (AL), глубина передней камеры (ACD), высота свода хрусталика (LV), кривизна радужки (ICurv) и ее толщина (IT750), дистанция открытия угла (AOD500, AOD750), иридотрабекулярное пространство (TISA500, TISA750).

РЕЗУЛЬТАТЫ. ТХф при ПЗУ (341±59 мкм) и ППЗУ (340±51 мкм), была выше, чем в контроле (257,0±37,0 мкм, p<0,05). При ПЗУ и ППЗУ выявлены корреляции ТХф с возрастом, AL, LV, ICurv, IT750 (все p<0,05), а также установлены корреляции LV с возрастом, ВГД, ACD, ICurv, IT750, AOD500, AOD750, TISA500, TISA750 (все p<0,05). Только при ПЗУ отмечалась корреляция ТХф с ВГД (p=-0,476; p=0,008).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Увеличение толщины хориоидеи в макуле по сравнению с контролем как при ППЗУ, так и при ПЗУ, а также корреляции субфовеолярной хориоидеи с высотой свода хрусталика и параметрами радужки предполагают участие хориоидеи в патогенезе заболевания первичного закрытия угла (ЗПЗУ). Корреляции высоты свода хрусталика с ВГД, параметрами передней камеры и радужки свидетельствуют о доминирующей роли хрусталика в формировании ЗПЗУ и необходимости ранней его замены.

Исследования, проводимые в офтальмологии, необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению патологии глаз. Это, прежде всего, связано с ежегодным увеличением в мире количества лиц, как среди детского, так и взрослого населения, страдающих нарушением зрительных функций. К наиболее часто встречающимся патологиям, приводящим к потере зрения, относят катаракту, возрастную макулярную дегенерацию, глаукому, диабетическую ретинопатию и миопию высокой степени. Патологические процессы, развивающиеся при указанных нозологиях, приводят к утрате трудоспособности (временной или стойкой) и снижению качества жизни.

Данный факт подчеркивает необходимость внедрения в практическую деятельность врачей-офтальмологов новых подходов к лечению заболеваний с применением современных лекарственных препаратов, новых технических средств и оборудования.

Однако при проведении практических исследований возникает ряд проблем: организационная проблема (в том числе проблема поиска и внедрения новых методик лечения), этическая и финансовая проблемы, которые препятствуют полноценному использованию полученных результатов, несмотря на их перспективность. Среди них необходимо отдельно отметить сложности, возникающие при организации исследований (разработка дизайна исследования, включая выбор лечебного учреждения, подбор соответствующей когорты пациентов, их подготовка с целью осуществления необходимой преемственности в терапии, этапное наблюдение через определенные временные промежутки).