Preview

Национальный журнал глаукома

Расширенный поиск
Том 17, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

3-14 118
Аннотация

ЦЕЛЬ. Сравнить традиционные морфометрические характеристики нейроретинального пояска и нового показателя «расстояние от края мембраны Бруха до внутренней пограничной мембраны» (MRW) при диагностике глаукомы у пациентов с начальной стадией болезни.

МЕТОДЫ. В исследование были включены 82 человека (82 правых глаза, 25 женщин и 57 мужчин). Основную группу (группа 1) составили 45 пациентов (45 глаз) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, группу контроля (группа 2) составили 37 здоровых человек (37 глаз). Проводились исследования: тонометрия по Маклакову грузом 10 г, статическая автоматическая периметрия, контурная периметрия, Гейдельбергская ретинотомография и спектральная оптическая когерентная томография. В исследовании были изучены средние/общие и секторальные морфометрические показатели диска зрительного нерва (ДЗН): площадь и экскавация, площадь и объем нейроретинального пояска (НРП), средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и новый показатель — MRW.

РЕЗУЛЬТАТЫ. При сравнении полученных результатов площадей ДЗН и экскавации не было установлено статистически значимых различий в группе лиц с начальной стадией глаукомы и в группе контроля. Была отмечена тенденция истончения слоя СНВС во всех секторах у пациентов группы 1, по сравнению с группой 2, но статистически значимые различия были установлены в т. н. «классических» секторах: в верхне- и нижнетемпораль-ных, а также за счет этого и в целом. Были установлены статистически значимые различия во всех секторах НРП, за исключением темпорального. Наибольшие различия были обнаружены при сравнении верхнетемпорального сектора (p<0,00007; Z=3,96). Истончение НРП в этом секторе ДЗН соответствовало обнаруженным изменениям толщины СНВС. Анализ характеристик MRW установил достоверность различий в верхнетемпоральном секторе (p<0,04; Z=2,07), но вместе с тем в других случаях статистически значимых различий между исследуемыми группами установлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты исследования установили, что в подавляющем большинстве случаев изменения у больных с начальной глаукомой обнаруживаются при анализе традиционных показателей НРП (площадь и объем), а также при исследовании толщины СНВС в патогномоничных секторах ДЗН. Изучение нового показателя НРП (MRW) установило его значимость в диагностике начальной стадии, но пока лишь при анализе ограниченного числа секторов ДЗН.

15-23 122
Аннотация

В сообщении приведены данные, выявленные при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) у больных с разными стадиями кератоконуса. Наиболее изучены и подробно описаны морфометрические изменения на глазном дне при первичной открытоугольной глаукоме. Однако абсолютно не использованы возможности ОКТ для исследования головки зрительного нерва (ГЗН) и перипапиллярной сетчатки у больных с кератоконусом, что определяет научную новизну и актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ. Изучение морфометрических изменений головки зрительного нерва и перипапиллярной области сетчатой оболочки у больных с кератоконусом с помощью ОКТ.
МЕТОДЫ. Все пациенты с кератоконусом прошли через комплексное стандартное офтальмологическое обследование. Морфометрические параметры ГЗН и толщину нервных волокон сетчатки (СНВС) в перипапиллярной области исследовали с помощью ОКТ. Кроме того, проводилась компьютерная кератотопография, ОКТ роговой оболочки, ультразвуковая биомикроскопия, эндотелиальная (зеркальная) микроскопия и другие методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст обследованных больных с кератоконусом составил 28,43±0,89 года. Острота зрения без коррекции — 0,39±0,04 (ϭ=0,33), с коррекцией повысилась до 0,58±0,04. Среднее значение толщины роговой оболочки было 459,19±4,55 мкм, что в 1,1-1,2 раза меньше нормальных значений. Истинное внутриглазное давление (ВГД) составило 11,35±0,07 мм рт.ст. Толщина СНВС при кератоконусе была более чем в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц аналогичного возраста. При всех стадиях кератоконуса экскавация ГЗН была большой — до 0,73 диаметра ГЗН, что позволило предположить, что кератоконус развивается у лиц, страдающих недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ). Изменения со стороны сердца выявлены у 22 из 31 обследованных с помощью эхокардиографии больных с кератоконусом, что составило 70,9%. При триплексном сканировании артерий экстракраниального отдела брахиоцефальной системы с помощью УЗИ-сканера ACUSON S2000 сосудистые изменения были выявлены у 13 (41,9%) из 31 больных. Выявленные при кератоконусе изменения на глазном дне, похожие на глаукомные, мы расценили как проявления псевдоглаукомной оптической нейроретинопатии, развившейся на фоне системной неполноценности соединительной ткани, что послужило основой для нового понимания патогенеза кератоконуса и изменения диагностической и лечебной тактики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. С помощью ОКТ были обнаружены морфометрические изменения головки зрительного нерва, нервных волокон перипапиллярной зоны сетчатой оболочки у больных с разными стадиями кератоконуса, что определяет научную новизну и актуальность настоящего сообщения и меняет представление о кератоконусе как патологии переднего отдела глаза. Полагаем, что изменения корнеосклеральной капсулы глаза при кератоконусе являются только «вершиной айсберга». В патологический процесс вовлекаются глубокие структуры глаза — сетчатая оболочка и зрительный нерв.

25-33 166
Аннотация

ЦЕЛЬ. Анализ влияния степени пигментации структур угла передней камеры (УПК) (трабекулярной сети в частности) на гипотензивную эффективность 0,005% российского латанопроста (Трилактан, «Solopharm») у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
МЕТОДЫ. Клиническое исследование базировалось на оценке клинико-функционального состояния 120 пациентов (150 глаз) в возрасте от 42 до 87 лет с ПОУГ. Начальная стадия глаукомы была диагностирована на 102 (68%) глазах, развитая — на 36 (24%) глазах, далеко зашедшая — на 12 (8%). Пациенты были разделены на три группы: пациенты с впервые выявленной глаукомой, ранее терапию не получавшие; пациенты с ранее уcтановленным диагнозом ПОУГ, получавшие гипотензивную терапию ß-блокаторами либо ингибиторами карбоангидразы (ИКА), но при недостаточном гипотензивном эффекте; пациенты с ранее установленным диагнозом ПОУГ, получавшие монотерапию препаратами АПГ не более 2-х месяцев. Препарат Трилактан назначался 1 раз в сутки на ночь (в 20 часов). Гипотензивный эффект оценивали через 1, 4 и 8 недель. Срок наблюдения составил 8 недель.
РЕЗУЛЬТАТЫ. На фоне 8-недельной монотерапии Трилактаном было отмечено снижение офтальмотонуса с 1-й недели инстилляции до 30% от исходного уровня тонометрического внутриглазного давления (ВГД), в качестве дополнительного препарата — до 20%. Статистически значимой зависимости степени снижения офтальмотонуса от выраженности пигментации структур УПК 0-3 степеней выявлено не было. Однако при выраженной пигментации (4 балла) УПК гипотензивный эффект, выражавшийся в снижении среднего уровня ВГД, был больше, однако разница не оказалась статистически достоверной (p>0,05). Исходный уровень ВГД в данной группе был также более низким.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Исследуемый препарат Трилактан показал хороший гипотензивный эффект, сопоставимый с оригинальным препаратом, как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Статистически значимой зависимости степени снижения офтальмотонуса от выраженности пигментации структур УПК выявлено не было. Влияние аналогов простагландинов на состояние трабекулярной сети и улучшение трабекулярного оттока представляется перспективным для дальнейших исследований.

34-39 57
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность синустрабекулэктомии (СТЭ) с имплантацией дренажа Глаутекс у детей с постувеальной глаукомой (ПУГ).
МЕТОДЫ. Проведен анализ результатов СТЭ с имплантацией дренажа Глаутекс у 11 детей в возрасте от 4 до 15 лет с ПУГ, из них у 4 антиглаукоматозная операция была повторной.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Относительная эффективность операции (на фоне и без гипотензивных медикаментов) составила 72,7, 54,5 и 45,4%, абсолютная — 36,4, 27,3 и 27,3% в сроки 3, 12 и 24 месяца после вмешательства соответственно. Некомпенсация глаукомы во всех случаях была обусловлена рубцеванием в области фильтрационной подушки (ФП). У всех пациентов с длительной компенсацией глаукомы операция с дренажом Глаутекс была первым гипотензивным вмешательством, а эффективность повторных операций была меньше, чем первичных. Существенной разницы в эффективности операции в факичных глазах и в случаях артифакии или афакии у пациентов, получавших и не получавших системную иммуносупрессивную терапию, а также в зависимости от этиологии увеита (ревматоидный, неясной этиологии) выявлено не было. Нежелательными явлениями были: в 1 случае — прорезывание дренажа через конъюнктиву через 3,5 недели после операции с заживлением конъюнктивы на фоне медикаментозного лечения после удаления обнажившегося фрагмента дренажа, в 1 случае — плоская цилиохориоидальная отслойка, которая прилегла на фоне медикаментозной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. СТЭ с имплантацией дренажа Глаутекс, особенно проведенная в качестве повторного гипотензивного вмешательства, недостаточно эффективна у детей с ПУГ в силу чрезвычайно интенсивного избыточного рубцевания в экстрасклеральной и склеральной зонах операции при данной форме глаукомы. Необходимы дальнейшие исследования с целью поиска эффективных методов хирургического лечения и профилактики избыточной пролиферации при ПУГ у детей.

41-49 97
Аннотация

ЦЕЛЬ. Изучить эффективность и безопасность эндоскопической лазерной циклопластики в лечении пациентов с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) с плоской радужкой.
МЕТОДЫ. Исследование включает 15 пациентов (13 женщин, 2 мужчин, 23 глаза) с ЗУГ с плоской радужкой. В 24,7% случаев наблюдалась I стадия глаукомы, в 34,8% — II, в 30,4% — III стадия. Средний возраст пациентов составлял 69,1±8,7 года. Уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции на фоне гипотензивной терапии колебался от 17 до 30 мм рт.ст. (среднее значение 22±3,4 мм рт.ст.). Среднее количество закапываний составляло 3,1±1,8. Всем пациентам выполняли тонометрию, тонографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). Срок наблюдения составил 3 месяца.
РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения в послеоперационном периоде. Во всех случаях наблюдалось снижение уровня ВГД с 22±3,4 до операции до 19,3±2,2 мм рт.ст. через 3 месяца и повышение коэффициента легкости оттока с 0,18±0,06 мм3/мин⋅мм рт.ст. (до операции) до 0,34±0,05 мм3/мин⋅мм рт.ст. через 3 месяца. По результатам ОКТ, через 3 месяца угол передней камеры (УПК) открыт, средняя ширина его составляет 32,6±3,5°. При проведении УБМ наблюдалось увеличение морфометрических показателей передней камеры на фоне уменьшения средней длины цилиарных отростков с 512,1±118,6 до операции до 403,3±112,4 мкм через 3 месяца.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После проведения эндоскопической лазерной циклопластики во всех случаях наблюдалось снижение уровня ВГД без применения гипотензивной терапии и открытие УПК, что позволило избежать развития приступов повышения ВГД и прогрессирования глаукомного процесса.

50-57 128
Аннотация

В настоящее время существует ряд высокотехнологичных прецизионных методов исследования, позволяющих достоверно выявить изменения структуры и функции зрительного нерва. Они позволяют проводить раннюю диагностику глаукомы и выявление изменений при динамическом наблюдении. Тем не менее остается актуальной проблема разработки сопоставимых критериев морфофункциональных изменений по данным современных методов исследования, которые могли бы применяться в клинической практике для определения тактики лечения больных.
ЦЕЛЬ. Выявить и оценить дополнительные морфологические и функциональные критерии стабилизации глаукомы в условиях компенсации внутриглазного давления (ВГД) и нейроретинопротекторной терапии.
МЕТОДЫ. В проспективное когортное исследование включено 27 пациентов (27 глаз) с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы с компенсированным ВГД. Пациентам проведен курс лечения Ретиналамином (10 внутримышечных инъекций с повтором через 6 месяцев). Наряду со стандартным офтальмологическим исследованием проводили статическую периметрию (Humphrey Visual Field Analyzer II 750i, Германия), измерение роговично-компенсированного ВГД и биомеханических свойств фиброзной оболочки (Ocular Response Analyzer, «Reichert», США) с последующей оценкой биомеханического напряжения, исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (EP-1000 Multifocal «Tomey», Германия), ультразвуковое исследование кровообращения зрительного нерва (Voluson 730 РRО, «Kretz», Австрия). Полученные данные подвергнуты статистической обработке.
РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов наблюдалась нормализация роговично-компенсированного ВГД (11,3-16,9 мм рт.ст.) с нормальным коэффициентом биомеханического сопротивления (0,70±0,08). Данные статической периметрии на фоне применения Ретиналамина (помимо статистически недостоверных изменений светочувствительности) в целом были стабильны. У пациентов с развитой стадией заболевания медианные значения суммарной светочувствительности в среднем увеличились на 200 дБ (8,2%). По данным электрофизиологических исследований отмечено статистически значимое снижение латентности основного компонента Р100 и увеличение амплитуды ответа на паттерн 1,0° и 0,3°. По данным исследования гемодинамики эстраокулярных сосудов в большинстве случаев выявлено улучшение показателей кровотока, которое, однако, было статистически недостоверным. Результаты исследования кровотока коррелировали с данными статической периметрии и конфокальной офтальмоскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных с глаукомной оптической нейропатией на фоне применения Ретиналамина по данным статической периметрии выявлена положительная динамика зрительных функций. Данные статической периметрии согласуются с изменениями зрительных вызванных корковых потенциалов. Учитывая объективность метода, исследование зрительно вызванных корковых потенциалов может быть рекомендовано для оценки динамики зрительных функций при глаукоме, в том числе при невозможности выполнения статической периметрии. Данные дуплексного ультразвукового сканирования экстраокулярных сосудов коррелируют с данными периметрии. Метод также может считаться достоверным при диагностике глаукомы.

59-63 115
Аннотация

ЦЕЛЬ. Представить собственные результаты консервативного лечения пациентов с вторичной гипертензией, возникшей на фоне тампонады витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (СМ) 5000-S.
МЕТОДЫ. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 45 пациентов (22 (49%) мужчин, 23 (51%) женщин в возрасте от 28 до 75 лет; 45 глаз), у которых возникла вторичная гипертензия на фоне пролонгированной тампонады витреальной полости силиконовым маслом вязкостью 5000-S. В группу вошли как пациенты после витрэктомии при первичной ОС, так и пациенты после ревизии ВП по поводу рецидивов ОС. Всем пациентам хирургическое вмешательство проводилось по стандартной методике, включавшей временную тампонаду ПФОС, круговую эндолазеркоагуляцию и тампонаду ВП СМ вязкостью 5000-S. Срок тампонады составлял от 3 мес. и более. Миопия высокой степени наблюдали у 35% (16/45), средней степени — у 38% (17/45), слабой степени — у 18% (8/45), эмметропию — у 9% (4/45).
РЕЗУЛЬТАТЫ. У 33% (15/45) пациентов повышение внутриглазного давления (ВГД) отмечали в первые 48 часов, у 27% (12/45) — в срок от 1 до 4 месяцев, у 24% (11/45) — в срок от 4 до 6 месяцев, у 16% (7/45) — в срок от 6 до 12 месяцев. Уровень ВГД в оперированных глазах колебался от 19 до 32 мм рт.ст. (пневмотонометрия). После использования фиксированной комбинации бринзоламид/тимолол (гипотензивный режим 1) в ежедневной двукратной инстилляции снижение ВГД было зафиксировано у 60% пациентов (27/45; ВГД составляло от 14 до 19 мм рт.ст.). После дополнительного назначения препарата бримонидина 0,15% в ежедневной трёхкратной инстилляции (гипотензивный режим № 2) ВГД снизилось у 24% пациентов (11/45; ВГД составляло от 15 до 20 мм рт.ст.). Пациентам, у которых ВГД компенсировать не удалось, дополнительно был назначен препарат латанопроста 0,005% в ежедневной однократной инстилляции в вечернее время (гипотензивный режим № 3). У 13% пациентов (6 из 45 пациентов) ВГД составило от 17 до 19 мм рт.ст. В одном случае (2% из 45 пациентов) была произведена антиглаукоматозная операция, так как компенсировать ВГД на максимальном гипотензивном режиме не удалось. Из 16 пациентов с миопией высокой степени (35% из 45 пациентов) 4 пациента использовали гипотензивный режим № 1, 7 пациентов — гипотензивный режим № 2, 4 пациента — гипотензивный режим № 3, 1 пациенту была проведена антиглаукоматозная операция.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В большинстве случаев (98% из 45 пациентов) компенсация ВГД была достигнута консервативным гипотензивным режимом, в 2% случаев (1/45) была произведена антиглаукоматозная операция. Наиболее высокие цифры ВГД и интенсивность гипотензивного режима были у пациентов с миопией высокой степени.

65-75 118
Аннотация

ЦЕЛЬ. Изучить показатели заболеваемости глаукомой в Ставропольском крае (СК), Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО) и Российской Федерации (РФ) за период 2007-2017 гг.

МЕТОДЫ. Проведен анализ официальных статистических материалов Министерства здравоохранения РФ, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России и данных ГБУЗ СК «Медицинский информационно-аналитический центр». В работе рассчитаны общая, первичная заболеваемость на 100 тыс. населения и удельный вес глаукомы в структуре глазной заболеваемости. Проведена оценка динамики показателей общей и первичной заболеваемости населения СК по сравнению с аналогичными показателями в СКФО и РФ в 2007-2016 гг. Рассчитаны показатели диспансеризации на 1 000 населения и проанализированы данные инвалидности по глаукоме в Ставропольском крае за 2013-2017 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Общая заболеваемость глаукомой взрослого населения России увеличилась на 24,3%, первичная — на 11% по сравнению с 2007 г., среди населения старше трудоспособного возраста эти показатели стабильны за шесть лет (2011-2016), колебания в пределах 2,2-4,9%. За десять лет по СКФО общая заболеваемость глаукомы взрослого населения увеличилась на 33%, первичная заболеваемость снизилась на 14,5%. Среди населения СКФО старше трудоспособного возраста число случаев общей и первичной заболеваемости глаукомы за шесть лет возросло соответственно на 4,5% и 4%. В СК ежегодные показатели заболеваемости глаукомой колеблются. Пик показателей по СК в изучаемый период зарегистрирован в 2012 г., общая заболеваемость взрослого населения — 16 443 случая (735,3 на 100 тыс. населения), первичная заболеваемость взрослого населения — 1 966 случаев (87,9 на 100 тыс. населения). В СК низкий показатель числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете. В крае выявлен рост хирургической активности у пациентов с глаукомой. Инвалидность вследствие глаукомы по СК занимает второе место (2016) и составляет 21,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. За десять лет в России ухудшилась эпидемиологическая ситуация по глаукоме. Доля общей и первичной заболеваемости глаукомы среди всей патологии органа зрения в России за выбранный период постоянно возрастала. Наименьшая заболеваемость глаукомой среди всех исследованных федеральных округов России в СКФО. Показатели заболеваемости глаукомой по Ставропольскому краю носят непостоянный, скачкообразный характер.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

77-85 192
Аннотация

В данном обзоре обобщается концепция и важность круглосуточного 24-часового мониторинга внутриглазного давления (ВГД) и его взаимосвязь с тактикой лечения глаукомы.

ВГД у здоровых лиц и глаукомных пациентов оценивают, как правило, по результатам одно-двукратных тонометрий, выполненных в дневное рабочее время, в то время как офтальмотонус может существенно изменяться в течение суток. Во многих случаях пиковые значения ВГД регистрируются во «внеофисное» время.

В нескольких исследованиях была отмечена связь между колебаниями ВГД и прогрессированием периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме, но эти результаты носят дискутабельный характер.

В статье обсуждаются современные и перспективные технологии для суточного мониторинга ВГД, представлены данные о 24-часовой эффективности медицинских, лазерных и хирургических стратегий лечения глаукомы. Контролируемые клинические исследования значительно улучшили наше понимание 24-часовой эффективности различных вариантов терапии глаукомы и показали некоторые различия в существующих схемах. Для более корректной оценки эффективности лечения глаукомы и влияния различных характеристик ВГД на прогрессирование глаукоматозного процесса и функциональный прогноз необходимы более долгосрочные проспективные исследования.

86-96 105
Аннотация

Несмотря на эффективную гипотензивную терапию, глаукомная оптическая нейропатия нередко прогрессирует. Возможный патогенетический механизм этой прогрессии — нейродегенерация, объединяющая многие инволюционные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и другие. Несмотря на разную этиологию и клиническую картину, всех их объединяет несколько общих признаков, характерных для инволюционных заболеваний: увеличение заболеваемости с возрастом, практически бессимптомное начало и прогрессирующее ухудшение функций, генетическая предрасположенность. Гибель нейронов при всех нейродегенеративных заболеваниях (в том числе и глаукоме) осуществляется по механизму апоптоза, в основе которого лежат следующие патологические процессы: депривация нейротрофических факторов, повышение концентрации возбуждающих аминокислот, окислительный стресс и нейровоспаление. В данном обзоре представлены современные данные об аксональной и транссинаптической нейродегенерации, об оксидативном стрессе и глутаматной эксайтоксичности при глаукоме как ведущих звеньях в распространении патологического процесса и основных мишенях для нейропротекторной терапии.

97-110 151
Аннотация

В статье представлен обзор проблемы неприверженности лечению пациентов, страдающих различными хроническими заболеваниями, в том числе первичной глаукомой. Несоблюдение медикаментозного режима неизбежно приводит к прогрессированию заболевания и серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода (при глаукоме — к слепоте), снижает качество жизни пациентов. Показана высокая степень несоблюдения лечения со стороны пациентов с разной соматической патологией и недооценка врачами этой проблемы, их ошибочная уверенность в обратном.

Увеличение продолжительности жизни и постепенное старение населения ведут к росту числа хронических заболеваний. Это означает, что проблема неприверженности лечению будет усугубляться в связи с увеличением числа назначаемых препаратов, их побочных эффектов, стоимости, а также когнитивных нарушений, связанных с возрастными изменениями.

Проанализированы особенности терминологии, используемой в отечественной и зарубежной литературе. Подробно рассмотрены причины низкого уровня приверженности, а также возможные пути его повышения, в том числе с использованием современных технологий. Отмечена важная роль совместной работы врача и пациента, направленной на улучшение качества лечения.

ИМЕНА



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-4104 (Print)
ISSN 2311-6862 (Online)