ЦЕЛЬ. Провести сравнительный химический анализ внутриглазной жидкости (ВГЖ), склеры и трабекулы при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Оценить химический состав тканей при различных стадиях ПОУГ, а также при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ).

МЕТОДЫ. Определено содержание ряда химических элементов: углерода (С), азота (N), кислорода (O), алюминия (Al), кальция (Са), хлора (Cl), калия (К), магния (Mg), натрия (Na), фосфора (P), кремния (Si), серы (S) в сухом веществе ВГЖ, биоптатах трабекулярной ткани и склеры у пациентов со II и III стадиями ПОУГ, а также у пациентов с ПЭГ и ПОУГ без псевдоэксфолиативного материала. Визуализация проводилась с помощью сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) ЕVO LS 10 («Zeiss», Германия), исследование химического состава осуществлялось на энергодисперсионном спектрометре (ЭДС) Oxford-X-MAX-50 («Oxford», Великобритания) в режиме низкого вакуума (70 Па) при ускоряющем напряжении 21,5 кВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены различия в распределении Сl в сухом веществе ВГЖ и Si в трабекуле у пациентов со II и III стадиями ПОУГ. При сравнительном анализе тканей пациентов с ПЭГ и ПОУГ без псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) показано различие в распределении N сухого вещества ВГЖ, а также Ca, Cl, Na трабекулы. При сравнительном анализе элементного состава склеры между указанными группами статистически значимых различий в распределении исследуемых элементов выявлено не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Изменения, выявленные при сравнении II и III стадий ПОУГ, могут свидетельствовать о нарастании электролитного и кислотно-основного дисбаланса при прогрессировании заболевания. Отличия в распределении элементов между группами ПОУГ без ПЭМ и ПЭГ обусловлены молекулярным строением ПЭМ. Различия в водно-солевом и молекулярно-химическом составе тканей следует учитывать в дальнейших исследованиях, направленных на поиск оптимального медикаментозного метода лечения пациентов с разными стадиями и формами глаукомы.

ЦЕЛЬ. Определить ключевые факторы нарушений приверженности к лечению (комплаентности) у пациентов с глаукомой с различной продолжительностью болезненности при изучении их субъективного мнения.

МЕТОДЫ. Проведено аналитическое многоцентровое исследование по результатам анкетирования 616 пациентов с различной продолжительностью болезненности глаукомой. Анкетирование выполнялось 43 врачами-офтальмологами из России и 6 стран Содружества независимых государств (СНГ). Анкеты пациентов включали четыре основные группы факторов нарушения приверженности к лечению. Рейтинг факторов оценивался двумя способами: по упоминанию фактора или по среднему баллу, который пациенты этому фактору присваивали. Значимость 32 отобранных факторов комплаентности оценивалась по балльной системе от 10 (максимально значимого фактора) до 1 (минимально значимого фактора).

Программа анализа: Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ данных позволил выявить ведущие факторы нарушения приверженности к лечению по мнению пациентов. Ими явились факторы поведенческой комплаентности (75%): отсутствие мотивации; сложный режим инстилляций, приводящий к нарушению привычного образа жизни; отсутствие контакта с врачом; низкая степень информированности о заболевании; пожилой и старческий возраст. По мнению самих пациентов, на первом месте оказались факторы, связанные непосредственно с лечением (40%), а именно: текущая занятость и занятость на работе; количество флаконов и сложный режим инстилляций, приводящие к нарушению привычного образа жизни; стоимость лекарств; наличие побочных эффектов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Доля низкокомплаентных пациентов, по ответам пациентов, составляет 24,4%, среднекомплаентных — 74,4% и высококомплаентных — 1,2%. Приверженность к лечению у пациентов с глаукомой оказалась меньше ожидаемой. Понимание ключевых факторов нарушения приверженности к лечению помогает разработать меры по ее повышению. Отмечена важная роль совместной работы врача и пациента, направленной на достижение общей цели — улучшение качества лечения.

ЦЕЛЬ. Изучение параметров фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) и ее связи с функциональными, структурными и гемодинамическими показателями макулы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и сахарным диабетом (СД) 2 типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включены 103 пациента (161 глаз), которые были разделены на 3 группы: 1-я группа — 58 глаз (31 пациент) с ПОУГ I стадии и СД; 2-я группа — 53 глаза (36 пациентов) с ПОУГ I стадии; 3-я группа — 50 глаз (36 пациентов) с СД. Пациентам проведено полное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию в режиме ангиографии на аппарате Cirrus 5000 Angioplex («Carl Zeiss Meditec»). Оценивали функциональные, структурные, гемодинамические параметры, параметры ФАЗ: площадь, периметр, индекс циркулярности.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе пациентов сочетанного течения ПОУГ и СД отмечены самые низкие функциональные (максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,63±0,19, показатель MD -4,01±1,52 дБ, индекс поля зрения 94,69±3,09%) и структурные показатели (RNFL 79,91±12,66 мкм, GCL+IPL 66,33±15,39 мкм), сопровождающиеся снижением плотности кровотока и перфузии (wiPD 28,87±9,08%, wiVD 13,15±3,19 мм), уменьшением площади ФАЗ почти в 2 раза (0,62±0,03 мм2), увеличением ее периметра до 3,54±1,57 мм. Индекс циркулярности был достоверно ниже в 1 и 3-й группах (0,59±0,11 и 0,58±0,09 соответственно) по сравнению со 2-й группой (ПОУГ, 0,66±0,1). Результаты корреляционного анализа показали статистически значимую обратную зависимость площади и периметра ФАЗ от всех гемодинамических параметров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Сочетанное течение ПОУГ и СД даже на начальных стадиях заболевания сопровождается выраженными структурными изменениями, ухудшением гемодинамических показателей и нарушением микроциркуляции макулы. Проведение динамического мониторинга площади и периметра аваскулярной зоны, индекса циркулярности имеет значение для контроля и ранней диагностики нарушений макулярной микроциркуляции, оценки риска и скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

ЦЕЛЬ. Оценка изменений биометрических параметров глаза после трех видов гипотензивных операций — синустрабекулэктомии (СТЭ), установки шунта Ex-PRESS, имплантации клапана Ahmed.

МЕТОДЫ. В исследуемую когорту вошли 196 пациентов, которые были разделены на три группы: 1-я — пациенты, которым выполнена СТЭ (116 человек); 2-я — пациенты после установки шунта Ex-PRESS (28 человек); 3-я — пациенты с имплантацией клапана Ahmed (52 человека). Всем обследуемым до операции, а также через 30 дней и 6 месяцев после вмешательства выполнялись стандартное офтальмологическое обследование, авторефрактокератометрия (Topcon-8800), а также измерение длины переднезадней оси (ПЗО) и глубины передней камеры (ГПК) (IOL-Master 500), тонометрия (iCare) с последующим сравнением дои послеоперационных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлено уменьшение средних показателей кератометрии (с 44,08±1,06 до 43,94±1,21 дптр, p=0,023) спустя 6 месяцев после имплантации клапана Ahmed. У пациентов после СТЭ, наоборот, наблюдалось некоторое увеличение (с 44,39±1,13 до 44,55±1,09 дптр, p<0,001) преломляющей силы роговицы через месяц. В группе Ex-PRESS колебания средних значений кератометрии были незначимыми. Преломляющая сила «крутого» меридиана роговицы через месяц после СТЭ стала больше на 0,37±0,51 дптр (p<0,001), а спустя 6 месяцев на 0,28±0,59 дптр (p=0,002). В группе Ex-PRESS наблюдалось достоверное уменьшение силы «плоского» меридиана (на 0,29±0,36 дптр через месяц, p=0,002; на 0,28±0,37 дптр спустя полгода, p=0,003). В группе Ahmed произошло уменьшение преломляющей силы «плоского» меридиана роговицы через 6 месяцев на 0,14±0,38 дптр, p=0,036. Ось сильного меридиана роговой оболочки в группах СТЭ и Ex-PRESS практически не меняется. У пациентов с Ahmed предоперационная условно вертикальная (88,6±50,5°) ось прямого астигматизма через 6 месяцев после вмешательства смещается в косые меридианы (71,4±48,9°, p=0,057). В группах СТЭ и Ex-PRESS укорочение ПЗО спустя полгода составило 0,09±0,19 (p<0,001) и 0,08±0,1 мм (p<0,001) для групп соответственно. У пациентов после имплантации клапана Ahmed укорочение аксиальной длины глаза было незначимым (0,08±0,4 мм через 6 месяцев). Полгода спустя у всех пациентов наблюдался практически полный регресс измельчения передней камеры и возвращение ГПК к исходному предоперационному уровню.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Индуцированные гипотензивной операцией изменения ключевых параметров расчета ИОЛ (кератометрия, ПЗО, ГПК) могут приводить к ошибкам в выборе оптической силы искусственного хрусталика. Поэтому расчет ИОЛ желательно производить не ранее чем через 6 месяцев после гипотензивной операции.

ЦЕЛЬ. Установить гипотензивную эффективность назначения монотерапии аналогами простагландинов/простамидов в качестве «стартовой» терапии разных стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и целесообразность комбинирования данной группы препаратов с местными ингибиторами карбоангидразы в случае необходимости коррекции схемы лечения.

МЕТОДЫ. Многоцентровое аналитическое когортное выборочное научное проспективное динамическое исследование проведено на 30 научно-клинических базах 4 стран с декабря 2019 по февраль 2020 гг. Предмет исследования — пациенты с впервые выявленной глаукомой (разные стадии, кроме терминальной) — 60 человек (60 глаз). В наблюдение был включен только один глаз пациента с наиболее выраженными глаукомными изменениями. Распределение по полу: мужчин — 31 (51,7%), женщин — 29 (48,3%). Средний возраст составил 64 года. Диагноз ПОУГ был верифицирован на основании статической компьютерной периметрии, величины внутриглазного давления (ВГД) и морфометрических данных диска зрительного нерва (ДЗН). Дополнительно проведено измерение центральной толщины роговицы в оптической зоне и толщины слоя нервных волокон сетчатки по данным оптической когерентной томографии. Исследовались показатели тонометрического и пневмотонометрического уровней ВГД на момент диагностирования глаукомы, а также через 1, 14 и 30 суток после назначения терапии. В качестве «стартовой» схемы лечения всем пациентам предлагалась монотерапия с использованием аналогов простагландинов. Через 14 дней, в случае необходимости проведения коррекции режима, в качестве аддитивной терапии назначались местные ингибиторы карбоангидразы.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний уровень ВГД во всех стадиях составил27,5 ммрт.ст. [24; 31] и через 2 недели от момента назначений аналогов простагландинов был понижен до20 ммрт.ст. [19; 21]. Понижение уровня ВГД составило 26,9% [33,3; 19,1] от исходных значений. Компенсация уровня ВГД была достигнута у 46 из 60 пациентов (76,7%). В основном это были пациенты с начальной стадией ПОУГ. К концу второй недели лечения у 14 (25%) пациентов возникла необходимость дополнительной гипотензивной терапии с применением местных ингибиторов карбоангидразы. На 30 сутки без использования дополнительной терапии уровень ВГД был снижен на 28,8% [33,3; 19,2], а при использовании комбинированного лечения на 32,75% [41,9; 23,7].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Данное исследование подтвердило концепцию о целесообразности применения дифференцированных («ступенчатых») подходов к лечению пациентов с разными стадиями впервые выявленной ПОУГ.

ЦЕЛЬ. Оценить изменения кератометрических параметров после трех типов гипотензивных операций: синустрабекулэктомии (СТЭ), имплантации шунта Ex-PRESS и клапана Ahmed.

МЕТОДЫ. Исследуемую группу составили 196 пациентов, разделенных на три подгруппы: 1-я — пациенты, которым выполнена СТЭ (n=116); 2-я — пациенты после установки шунта Ex-PRESS (n=28); 3-я — пациенты, перенесшие имплантацию клапана Ahmed (n=52). Всем обследуемым до операции, а также через 30 дней и 6 месяцев после вмешательства выполнялись кератометрия (Topcon-8800) и кератотопография (Tomey RT-7000) для визуализации роговичного астигматизма (РА).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлено статистически достоверное (на 0,3 дптр) увеличение РА в группах СТЭ и Ex-PRESS спустя полгода. Установлена достоверная корреляция (r=-0,497, p=0,002; r=-0,405, p=0,006) между уровнем РА и некорригированной остротой зрения (НКОЗ) для СТЭ и Ex-PRESS. В группе Ahmed изменения РА были незначимыми. СТЭ вызывала достоверное увеличение преломляющей силы  «крутого» меридиана (с 44,79±1,79 до 45,08±1,12 дптр, p=0,002) спустя полгода после операции. У пациентов с Ex-PRESS наблюдалось уменьшение преломляющей силы плоского» меридиана через 6 месяцев после вмешательства (с 44,28±1,01 до 44,0±1,09 дптр, p=0,002). Имплантация Ahmed приводила к уменьшению преломляющей силы «плоского» (с 43,59±1,04 до 43,44±1,19 дптр, p=0,036), а также изменению оси «крутого» меридиана (от условно прямого в 88,6±50,5° до косого в 71,4±48,9°, p=0,057).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Увеличение роговичного астигматизма после СТЭ и Ex-PRESS является важной причиной снижения НКОЗ. Для пациента это означает необходимость подбора новых корригирующих очков или коррекции астигматизма с помощью торических ИОЛ в ходе факоэмульсификации. Имплантация Ahmed практически не влияет на роговичный астигматизм и, как следствие, не снижает НКОЗ.

ЦЕЛЬ. Провести анализ патологических изменений параметров диска зрительного нерва и параметров перипапиллярной и макулярной области сетчатки в группах глаз с препериметрической глаукомой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 57 пациентов с препериметрической глаукомой (33 глаза) и контрольной группы (24 глаза). Были использованы методы Гейдельбергской лазерной ретинотомографии (HRT) и оптической когерентной томографии (ОСТ), компьютерные программы которых позволяли проводить цветную кодировку всех патологических параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Были выделены 3 подгруппы патологических аналогичных параметров, показавших различные между результатами HRT и ОСТ: а) с равнозначными результатами по данным обоих методов, б) с преимуществом метода HRT и в) с преимуществом метода ОСТ.

ВЫВОДЫ. Методы HRT и ОСТ при исследовании параметров ДЗН и прилежащей сетчатки при глаукоме, дополняя друг друга, позволяют лучше понять происходящие процессы при глаукоме.

В литературном обзоре обсуждается роль никотинамида (витамина В3) в обеспечении нейропротекторной и антиоксидантной защиты сетчатки при глаукомной оптической нейропатии. Приводятся данные зарубежных исследований, посвященных изучению положительного влияния данного вещества на состояние ганглиозных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва. В зарубежной литературе последних лет отмечается возрождение интереса к применению никотинамида при глаукоме. Это связано с его активным влиянием на обменные процессы. В качестве кофактора энзимов он задействован в метаболизме клетки, тканевом дыхании, экспрессии генов, окислительно-восстановительных процессах и репарации дезоксирибонуклеиновой кислоты. Никотинамид предотвращает и замедляет процессы, вызывающие апоптоз, такие как: ишемия, окислительный стресс, воспаление, митохондриальная дисфункция, эксайтотоксичность, нарушение аксонального транспорта и потеря нейротрофинов, обеспечивая прямую нейропротекцию. В центральной нервной системе витамин B3 признан ключевым медиатором развития и выживания нейронов. Он способствует дифференцировке нервных клеток из эмбриональных стволовых в зрелые нейроны, повышает синаптическую пластичность нейронов и способствует росту аксональных отростков. Он показал существенное противовоспалительное, антиоксидантное и антиапоптотическое действие в различных клетках и тканях. Никотинамид также противодействует амилоидной токсичности и образованию активных форм кислорода, а его биодоступности принадлежит решающая роль для нормального функционирования нейронов и профилактики процессов нейродегенерации.

Особое внимание уделяется антиоксидантной и нейропротекторной роли ниацина и его производных, а также его дефициту при нейродегенеративных заболеваниях и других невропатологических состояниях. Дефицит никотинамида в плазме был выявлен и при глаукоме (независимо от уровня внутриглазного давления). Это позволило ученым предположить, что добавки никотинамида могут стать будущей терапевтической стратегией при глаукоме (как дополнение к гипотензивной терапии). Было выявлено, что пероральное применение ниацина оказывает выраженное нейропротекторное действие, защищает ганглиозные клетки сетчатки при хронической глазной гипертензии. Потребление ниацина положительно коррелировало с улучшением состояния сосудистого эндотелия и снижением окислительного стресса. Таким образом, никотинамид может стать ценным дополнением к гипотензивной терапии глаукомы и других нейродегенеративных заболеваний, а также состояний, связанных с процессами старения.

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Существует множество разновидностей хирургических операций при глаукоме. Среди осложнений хирургии глаукомы важное место занимает отслойка сосудистой оболочки, которая может развиваться как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. В странах СНГ широко распространена профилактическая задняя трепанация склеры (ЗТС) с целью предотвращения цилиохориоидальной отслойки. Результаты клинических исследований последних лет, представленные в этом обзоре, демонстрируют отсутствие доказательной базы для проведения ЗТС с целью профилактики развития отслойки сосудистой оболочки. Выполнение данного хирургического вмешательства оправдано в послеоперационном периоде при развившейся цилиохориоидальной отслойке при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

В данном обзоре обобщены результаты исследований, посвященных анализу состояния глазной поверхности у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) после антиглаукомных операций (преимущественно синустрабекулэктомии), а также влияние данных изменений на качество жизни. Уровень внутриглазного давления (ВГД) является единственным модифицируемым фактором в лечении ПОУГ. Как правило, в начале лечения ПОУГ применяют местные гипотензивные препараты, компоненты и действующие вещества которых могут влиять на глазную поверхность, зачастую приводя к ятрогенному синдрому «сухого глаза» (ССГ). Симптомы ССГ ухудшают качество жизни пациентов и снижают приверженность лечению, что, в свою очередь, негативно влияет на результаты лечения. Стоит отметить, что продвинутые стадии заболевания нуждаются в хирургическом лечении, которое, несмотря на малый временной интервал в сравнении с ежедневной местной терапией, также оказывает воздействие на состояние глазной поверхности.