Preview

Национальный журнал глаукома

Расширенный поиск
Том 14, № 2 (2015)

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

5-13 153
Аннотация
ЦЕЛЬ. Исследование воздействия импульсно-периодического лазерного излучения на длине волны 1,56 мкм на микроструктурные изменения фиброзной оболочки глаза человека (in vitro), их влияния на гидропроницаемость склеры глаз животных in vivo, а также его гипотензивного эффекта по результатам клинических испытаний на примере лечения больных резистентной формой первичной открытоугольной глаукомы. МЕТОДЫ. В работе использовали два типа лазерных офтальмологических установок: 1) диодный лазерный офтальмокоагулятор фирмы «ЛАХТА-МИЛОН» (Санкт-Петербург, Россия) с излучением на длине волны 1,56 мкм; 2) диодный лазерный офтальмокоагулятор OcuLight SLx фирмы «Iridex» (США) с излучением на длине волны 0,83 мкм. Эксперименты in vivo проводили на 8 правых глазах (левые глаза служили контролем) 8 кроликов породы шиншилла серый, весом 2-2,5 кг. Морфологическое исследование облученных участков склеры проводили методами полутонких срезов, а также с помощью атомно-силового микроскопа (АСМ) NаnoScope Veeco Instruments, кантилевер Nanosensors ATEC-NC-50 (США). В группу исследования вошло 76 пациентов (76 глаз) в возрасте от 27 до 91 года, из них 32 мужчин и 44 женщины. В зависимости от технологии (традиционная и оригинальная) проведения лазерного вмешательства выделяли соответственно две группы пациентов: группа 1-я - основная, 49 больных (глаз); группа 2-я - группа сравнения, 27 больных (глаз). РЕЗУЛЬТАТЫ. Экспериментально-морфологическое (in vivo и in vitro) исследование выявило лазеринду-цированную реструктуризацию склеры в виде формирования субмикронных пор в коллагеновой ткани, способствующих местному увеличению гидропроницаемости. Впервые представлены результаты клинических исследований. Показано, что предложенная технология обеспечивает стабильное снижение внутриглазного давления в течение 1 года наблюдения за больными. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Новая технология, основанная на термомеханическом воздействии лазерного излучения на микропористую систему склеры глаза, имеет преимущества перед известными циклодеструктивными лазерными технологиями лечения резистентных форм первичной открытоугольной глаукомы.
14-21 370
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучение объемных показателей глазной гемодинамики на глазах с миопией и первичной открытоугольной глаукомой со среднестатистически нормальным ВГД на фоне гипотензивного режима. МЕТОДЫ. Обследовано 206 пациентов (326 глаз) с миопией и глаукомой с ВГД < 21 мм рт.ст. Первую группу составили 117 пациентов (194 глаза) с ВГД, компенсированным относительно индивидуальной нормы. Вторая группа состояла из 89 пациентов (132 глаза) с отсутствием компенсации офтальмотонуса по отношению к индивидуальной норме на фоне лечения. Пациенты были разделены на подгруппы по возрасту и длине ПЗО глаза (<25 и >25 мм). Помимо стандартного офтальмологического обследования у всех пациентов определяли объемные показатели глазного кровотока с помощью флоуметрии (Ocular Blood Flow Analyzer). РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлено, что объемный глазной кровоток в миопических глазах со стабилизированной глаукомой соответствует или недостоверно отличается от расчетной нормы при условии компенсации ВГД относительно индивидуальной нормы. Отмечено статистически достоверное снижение объемного глазного кровотока при миопии в сочетании с нестабилизированной глаукомой при отсутствии компенсации офтальмотонуса относительно индивидуальной нормы. Дефицит кровоснабжения был статистически значимо больше при ПЗО>25 мм в сравнении с аналогичным показателем у пациентов с ПЗО<25 мм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У пациентов с миопией и глаукомой выявлено нарастание дефицита кровоснабжения глаза в группе с отсутствием компенсации офтальмотонуса по отношению к индивидуальной норме на фоне лечения по сравнению с группой пациентов, у которых была достигнута компенсация внутриглазного давления. При этом процент превышения имеющегося ВГД индивидуальной нормы при отсутствии компенсации офтальмотонуса был меньше дефицита кровотока. Таким образом, дефицит кровотока зависит не только от степени превышения ВГД индивидуальной нормы офтальмотонуса, но от возможных особенностей сосудистой системы глаза при сочетанной патологии (миопия и глаукома).
22-31 247
Аннотация
ЦЕЛЬ. Определить наиболее важные диагностические критерии, отличающие пациентов в препериме-трическую стадию глаукомы от периметрической на основании комплексной оценки структурных и функциональных изменений, а также показателей глазного кровотока. МЕТОДЫ. В настоящем исследовании были проанализированы 90 глаз: 30 глаз с препериметрической глаукомой, 30 - с периметрической стадией и 30 глаз здоровых лиц. Среднюю толщину ганглиозного комплекса сетчатки (avg. GCC), слоя нервных волокон сетчатки avg. RNFLT) и сосудистой оболочки (Тх) измеряли с использованием спектрального оптического когерентного томографа (ОКТ) RTVue-100 (SD-OCT), стандартную автоматизированную периметрию осуществляли на периметре «Humphrey» («Carl Zeiss Meditec», Dublin, CA), параметры глазного кровотока исследовали методом цветового допплеровского картирования («Voluson 730 ProSystem»). Роговично-компенсированное внутриглазное давление (ВГД) (IOPcc) и корнеальный гистерезис (CH) определяли на анализаторе биомеханических свойств глаза (ORA). Исследование перфузионного давления (ПД) осуществляли путем измерения ВГД и артериального давления (АД) непосредственно перед сканированием методом ОКТ. Рассчитывали важность диагностических параметров (Z-value) с применением теста Уилкоксона-Манна-Уитни и по площади под характеристической кривой (S-ROC). Для определения наиболее важных диагностических критериев при глаукоме был использован логистический регрессионный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ. Разницу между периметрической и пре-периметрической стадией глаукомы отражают 5 важных диагностических критериев: avg. RNFLT (S-ROC 0,93; z-value 5,75), периметрический индекс PSD (0,91; -5,52), толщина перипапиллярной хориоидеи (0,7; 2,69), конечная диастолическая скорость кровотока в задних коротких медиальных цилиарных артериях (0,7; 2,55) и корнеальный гистерезис (0,68; 2,41). ВЫВОДЫ. Средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки и перипапиллярной хориоидеи, периметиче-ский индекс PSD, корнеальный гистерезис и диастолическая скорость кровотока в медиальных задних коротких цилиарных артериях имеют наибольшую диагностическую ценность при выявлении различий между препериметрической и периметрической стадиями глаукомы, что следует учитывать при мониторинге заболевания.
32-37 214
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучение эпидемиологических особенностей и состояния диспансерного наблюдения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в Тюменской области по регистру глаукомных больных. МЕТОДЫ. В 2010 г. была проведена оценка диспансерного наблюдения глаукомных больных за период с 2001-2010 гг. Ретроспективно изучено 400 амбулаторных карт глаукомных пациентов Тюменской области. Дизайн наблюдения включал 5 визитов, на которых всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое исследование: визометрию, тонометрию тонометром Маклакова, периметрию, офтальмоскопию, гониоскопию. В Областном офтальмологическом диспансере создана автоматизированная информационная система «Регистр больных глаукомой Тюменской области», (свидетельство № 2011618588 от 31.10.2011 г.) РЕЗУЛЬТАТЫ. При постановке диагноза I стадия глаукомы выявлена в 76% случаев, II стадия - в 13%, Ill - в 8%, IV - в 3%. В 79% случаев для лечения глаукомы применяют бета-блокаторы. В 19,4% случаев проведено оперативное лечение глаукомы. «Регистр больных глаукомой Тюменской области» содержит 7 646 записей, в него внесены 5156 (66%) женщин, 2 513 (33%) мужчин В регистр вносят пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении в Областном офтальмологическом диспансере: пациенты с подозрением на глаукому - 1 624 (21%) человек, с глаукомой на единственный зрячий глаз - 360 (4,7%) человек, а также пациенты с декомпенсированной глаукомой, нуждающиеся в проведении реабилитационных мероприятий (хирургическое, лазерное лечение, подбор режима гипотензивной терапии) - 2 960 (39%) человек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Риск потери зрения от глаукомы находится в прямой зависимости от длительности заболевания. В течение первых 10 лет теряют зрение (IV стадия глаукомы) 7% пациентов. В большинстве случаев для местного лечения глаукомы используют бета-блокаторы. Применение Регистра позволяет улучшить качество диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой, провести анализ методов лечения и их эффективности.
38-44 143
Аннотация
ЦЕЛЬ. Изучить ассоциацию полиморфизма некоторых генов ферментов антиоксидантной защиты с развитием псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ). МЕТОДЫ. Обследовано 224 пациента с ПЭГ и 152 офтальмологически здоровых лица, составивших контрольную группу. Проводилось генотипирование 3 полиморфизмов генов ферментов антиоксидантной системы (АОС) - глутатион-S-трансферазы P1 I105V (GSTP1), глутатионпероксидазы 4 типа T718C (GPX4) и НАДФ(Н) хинон оксидоредуктазы Pro187Ser (NQO1) методами полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа. РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что мутантный аллель Val105 гена GSTP1 чаще встречался у лиц, страдающих псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) (OR=1,76, 95% Cl 1,27-2,42). Частота генотипа Val105Val гена GSTP1 была более чем в 4 раза выше в группе больных ПЭГ, чем в контроле (p<0,001). Генотип Val105Val ассоциировался с повышенным риском развития ПЭГ (OR=1,57, 95% CI 1,03-2,37). Генотип СС гена GPX4 оказался ассоциирован с риском развития ПЭГ с «ранним» возрастом манифеста (х2=4,65, р=0,03; OR=1,88, 95%CI 1,06-3,36). Упомянутый ранее генотип Val105Val гена GSTP1 оказался фактором риска в обеих группах (х2=5,88, р=0,02; OR=3,53, 95% CI 1,21-10,35 для «раннего» начала заболевания и х2=15,46, р<0,0001; OR=5,69, 95% CI 2,29-14,15 - для «позднего), причем во второй группе данный гомозиготный вариант встречался почти в 5 раз чаще, чем в контрольной. У этой же категории пациентов генотип Ile105Ile оказался фактором «антириска» ПЭГ (х2=5,00, р=0,03; OR=1,68, 95% CI 1,06-2,64). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Впервые в популяции Центрального региона России изучена связь полиморфизмов некоторых генов антиоксидантной защиты с развитием ПЭГ. Установлено, что полиморфные варианты генов GSTP1 и GPX4 являются генетическими маркерами развития ПЭГ. Таким образом, показано, что наличие определенных генотипов по полиморфным локусам генов антиоксидантной защиты может оказывать влияние на предрасположенность к ПЭГ. Полученные результаты обосновывают необходимость дальнейшего изучения роли генов ферментов АОС в этиопатогенезе псевдо-эксфолиативного процесса и могут быть использованы при формировании «групп риска» по данной нозологической форме в офтальмологической практике.
45-55 193
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить эффективность и безопасность применения экспандера шлеммова канала (ЭШК) Кумара в лечении открытоугольной глаукомы (ОУГ) у больных с катарактой. МЕТОДЫ. Прооперировано 9 человек (9 глаз) с катарактой и ОУГ, у которых внутриглазное давление (ВГД) не компенсировалось на максимальной гипотензивной терапии. У 5 больных был диагностирован псевдоэксфолиативный синдром, у этих пациентов имели место узкие зрачки и выраженный факодонез, нуждающийся в имплантации капсульного кольца для стабилизации капсульного мешка. Всем пациентам проведена одномоментная комбинированная хирургия - факоэмульсификация с имплантацией складывающейся гидрофильной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок и имплантация ЭШК в просвет шлеммова канала (ШК). ЭШК длиной 4-5 мм изготовлен из проволоки нержавеющей ванадиевой стали медицинского качества толщиной 0,05 мм, имплантирован в просвет ШК ab externo. Критериями оценки являлись динамика ВГД, необходимость применения гипотензивных капель до и после операции и частота осложнений. Для статистического анализа использовали двухвыборочный t-тест. Снижение ВГД более чем на 25% или ВГД равное 18 и меньше без применения гипотензивной терапии считалось полным успехом, с применением гипотензивной терапии - частичным. Необходимость в проведении последующей операции считалась неудачей. Успех оценивали при каждом посещений пациента с использованием кривой выживаемости Каплана - Мэйэра. Результаты считались достоверными при р<0,05. Минимальное послеоперационное наблюдение - 18 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 9 прооперированных больных в анализ были включены 7 пациентов. 1 пациент скончался спустя 3 месяца после операции, в 1 случае послеоперационное наблюдение было прервано, эти пациенты были исключены из анализа. До операции среднее ВГД составляло 26,1+4,6 мм рт.ст. (19,0-30,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 22,7-29,5) среднее количество используемых гипотензивных препаратов - 2,1+0,4 (2-3; 95% ДИ 1,9-2,4). Спустя 18 месяцев после операции среднее ВГД снизилось до 11,3+3,0 мм рт.ст. (7,1-15,3; ДИ 9,1-13,5) (p=0,0000015) и среднее количество гипотензивных препаратов сократилось до 0,9+1,2 (0-3; 95% ДИ 0,0-1,8). В процентном отношении снижение ВГД от исходного составляло 56,3+11,6%. Полный и частичный успех был достигнут в 4 и 3 случаях соответственно. Во время операции микроперфорация трабекулы внутри ШК произошла в 1 случае. В 5 случаях полностью удалось имплантировать ЭШК в просвет ШК. В 2 случаях один конец устройства оставлен во вскрытом ШК. Осложнения, связанные с ЭШК и техникой его имплантации, не наблюдали. Фильтрационную подушку различной выраженности наблюдали через 1 день после операции у 5 пациентов, через 1 неделю - у 2-х и через 1 месяц - у 1 пациента. Спустя 3 месяца после операции пациентов с фильтрационной подушкой не было. В 1 случае понадобилось выполнение лазерной капсулотомии по поводу вторичной катарактой. Спустя 18 месяцев после операции устройство находилось в просвете ШК у всех пациентов. У пациента с микроперфорацией один конец устройства находился в углу передней камеры, не контактируя с внутриглазными структурами. ВЫВОДЫ. Анализ результатов имплантации ЭШК при хирургическом лечении глаукомы у больных с катарактой показывает достоверное снижение ВГД от исходного, что в свою очередь приводит к сокращению используемых гипотензивных препаратов.
57-64 149
Аннотация
ЦЕЛЬ. Анализ результатов глубокой склерэктомии с имплантацией ксеноколлагенового дренажа у пациентов с неоваскулярной глаукомой в процессе динамического наблюдения. МЕТОДЫ. Объектом исследования служили 80 больных (80 глаз) с неоваскулярной глаукомой. Средний возраст больных составил 60,7+1,9 года. Все больные были разделены на две группы по 40 пациентов в зависимости от метода оперативного лечения: 1-я группа (основная) - 40 пациентов, которым проведена глубокая склер-эктомия с имплантацией ксеноколлагенового дренажа, 2-я группа (контрольная) - 40 пациентов, которым была сделана глубокая склерэктомия. Всем пациентам проводили стандартное комплексное офтальмологическое обследование, включавшее проведение визометрии, периметрии, тонометрии, тонографии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, А-, В-сканирования («А/В 3D-OTI Scan 2000», Канада), ультразвуковой биомикроскопии на аппарате «Paradigm Model P60™ UBM» (USA). РЕЗУЛЬТАТЫ. По результатам проведенных исследований была отмечена значительная разница в двух сравниваемых группах в сохранности гипотензивного эффекта, получаемого после антиглаукоматозной операции. В основной группе отмечалось преобладание случаев с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД) по сравнению с контрольной. В отдаленные сроки наблюдения количество случаев декомпенсации ВГД в контрольной группе превосходили аналогичные в основной группе (15 против 3% соответственно). В основной группе была отмечена значительная статистически достоверная положительная динамика в отношении зрительных функций в течение 1-го мес. после операции с последующей стабилизацией до 12 мес. наблюдения. Основной причиной развития рецидивов глаукомы в контрольной группе явилось рубцевание зоны фильтрации. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. У больных основной группы в отличие от контрольной, по данным динамического наблюдения, отмечается статистически значимое улучшение клинико-функциональных показателей и сохранение их в отдаленные сроки после операции. Использование модифицированного способа c имплантацией ксеноколлагенового дренажа в хирургическом лечении пациентов с неоваскулярной глаукомой дает стабильный гипотензивный эффект, что приводит к положительной динамике в отношении зрительных функций.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

70-74 215
Аннотация
В статье проанализирован опыт применения клеточных технологий в лечении дегенеративных заболеваний сетчатки. В экспериментальных исследованиях доказана способность стволовых клеток к самообновлению, миграции, интеграции и последующей диф-ференцировке в большинство типов нервных клеток сетчатки, включая фоторецепторные. Описан опыт применения и осложнения, возникающие при применении следующих видов стволовых клеток: клеток пигментного эпителия, нейрональных стволовых клеток, мезенхимальных стволовые клеток, клеток костного мозга, стволовых клеток пуповинной крови, индуцированных плюрипотентных стволовых клеток. Обсуждаются основные механизмы действия клеток, а именно: замещающая терапия и паракринный эффект. Отмечена роль стволовых клеток в индукции ангиогенеза, подавлении местной воспалительной реакции и апоптоза. В заключении авторами описывается методика применения гемопоэтических клеток пуповинной крови человека для восстановления нарушений зрения при нормотензивной глаукоме.
75-81 223
Аннотация
Глаукома - хроническая оптическая нейропатия, характеризующаяся потерей ганглиозных клеток с развитием специфических изменений диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). Раннее выявление заболевания играет важную роль в предотвращении развития структурных нарушений и необратимой потери зрения. Диагностика глаукомы основана на оценке сохранности структур зрительного нерва и зрительных функций. Результаты клинического осмотра ДЗН и СНВС носят субъективный характер и сильно варьируют. В связи с этим исследования последних лет были направлены на разработку дополнительных объективных методов диагностики глаукомы. Была изучена возможность применения конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии, сканирующей лазерной периметрии и оптической когерентной томографии для оценки состояния ДЗН. С целью обеспечения раннего выявления дефектов полей зрения в настоящее время рассматриваются варианты замены стандартной автоматической периметрии (standard automated perimetry, SAP) на селективную, которая включает в себя коротковолновую автоматическую периметрию (short-wavelength automated perimetry, SWAP) и периметрию с иллюзией удвоения пространственной частоты (frequency-doubling technology perimetry, FDT). Статья представляет собой обзор современных методов диагностики глаукомы в контексте их применения в клинической практике.
82-92 233
Аннотация
Принцип измерения большинства офтальмотонометров основан на механическом воздействии на роговицу с регистрацией ответа, который зависит не только от давления жидкости внутри глаза, но и от свойств фиброзной оболочки глаза. В последние десятилетия заметное развитие получила рефракционная хирургия. Кераторефракционные операции индуцируют выраженные в различной степени изменения структуры, толщины и радиуса кривизны передней и задней поверхности роговицы. Наиболее существенные изменения связаны с распространенной в 80-90-х годах XX века операцией радиальной кератотомией. Данное вмешательство выполняли на глазах с рефракционными нарушениями, при которых изначально имеются особенности в строении и структуре фиброзной оболочки глаза, а миопию считают фактором риска развития глаукомы. В настоящее время эти пациенты достигли зрелого и пожилого возраста, когда увеличивается риск развития глаукомы. Такие же проблемы возможны через некоторое время у пациентов, перенесших операции, выполненные с помощью современных методик. Внутриглазное давление (ВГД) является фактором риска, единственной мишенью лечения и важным элементом мониторинга глаукомы. Это обуславливает актуальность детальной оценки влияния кераторефракционных операций на показатели офтальмотонометрии. Перспективы повышения информативности измерения ВГД после кераторефракционных операций связаны с применением современных методов тонометрии: неапланационных (динамической контурной, точечной контактной тонометрии) и учитывающих биомеханические особенности фиброзной оболочки глаза (двунаправленной пневмоаппланации роговицы с определением роговично-компенсированного ВГД). После радиальной кератотомии предпочтительны неаппланационные методики.

ВРАЧ - ПАЦИЕНТУ

65-68 187
Аннотация
Диагноз «глаукома» зачастую полностью меняет привычный жизненный уклад пациента, но необходимо помнить о том, что привнесение необходимых изменений в повседневную жизнь может помочь человеку адаптироваться к болезни и научиться лучше с ней справляться. Первая часть статьи объясняет, какие ежедневные занятия (такие, как аэробная нагрузка) могут быть полезны для пациента с глаукомой, каких следует избегать (прием Вальсальвы, поднятие тяжестей и пр.), а какие не влияют на её развитие и течение (диета, алкоголь, кофеин, чтение, просмотр телевизора). Во второй части статьи рассматриваются возможности реабилитации пониженного зрения, дается общее описание входящих в нее способов лечения, технологий, тренировочных программы и практической помощи. Одно из основных направлений реабилитации пониженного зрения - использование большого диапазона специальной технической помощи (линзы, специальные фильтры, использование мобильных технологий, лупы со светодиодной подсветкой и видеоувеличители, специальное программное обеспечение и т. д.). Альтернативный подход предполагает обучение адаптационным техникам и стратегиям и использование более низкотехнологичных решений. В заключение автор также напоминает о том, что в связи с предрасположенностью пациентов с резким ухудшением зрения к развитию депрессивных состояний, в некоторых случаях встает необходимость включения психотерапии в общую схему лечения. Качество жизни пациента с глаукомой во многом зависит от его способностей к адаптации, и использование адаптационных стратегий и специальных устройств зачастую способно оказать необходимую помощь.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2078-4104 (Print)
ISSN 2311-6862 (Online)