Частота комбинации глаукомы и катаракты у офтальмологических   пациентов достигает 76% случаев. Наличие у пациента глаукомы увеличивает риск осложнений в хирургии катаракты до 51,6% операций. Хирургия катаракты с узким зрачком встречается в 14% случаев и увеличивается с возрастом, достигая 71% к 80 годам. Узкий зрачок является осложняющим фактором процесса факоэмульсиифкации у пациентов с глаукомой, что приводит к нежелательным зрительным результатам. Однако, на сегодняшний день в арсенале офтальмохирургов имеется ряд ирисретракторов, которые дилатируют зрачок на время экстракции хрусталика, тем самым облегчая операцию. Слабость связочного аппарата хрусталика встречается у одной трети пациентов с глаукомой. Хирургия катаракты у данных больных сопровождается трудностями проведения классического капсулорексиса и высоким риском смещения или люксации хрусталика при её выполнении. Ригидность зрачка, медикаментозный миоз и слабость связочного аппарата требуют применения ирисретракторов, капсульных колец и, в некоторых случаях, внекапсульной фиксации хрусталика. Геморрагические осложнения хирургии катаракты у пациентов с глаукомой проявляются в виде гифемы и экспульсивного кровотечения. Учитывая особенность микроциркуляции глазного яблока, в 0,026-0,04% случаев во время хирургии катаракты возникает экспульсивное кровотечение. Причиной этого является разница давлений в сосудистом русле и вне его. Чем выше исходное внутриглазное давление при экстракции хрусталика, тем выше риск кровотечения. Рекомендацией исследователей является - максимальная компенсация внутриглазного давления перед факоэмульсификацией.

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность хирургического лечения вторичной глаукомы и представить особенности клиники послеоперационного периода у пациента с синдромом Стердж-Вебера (ССВ).

МЕТОДЫ. В «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» г. Москва проведено обследование пациента с ССВ, гемангиомой хориоидеи и декомпенсированной вторичной глаукомой и выполнено лечение: имплантация клапана Ahmed.

РЕЗУЛЬТАТЫ. На первые сутки после операции на левом глазу выявлено: гипотония, измельчение передней камеры, серозная цилиохориоидальная отслойка. Проведена задняя трепанация склеры, восстановлен объем передней камеры вискоэластиком. На следующие сутки нормализация ВГД и полное прилегание сосудистой оболочки, но обнаружена отслойка нейроэпителия в макулярной области, в связи назначены инъекции глюкокортикостероидов с положительным эффектом. Через 1 месяц после операции жалобы отсутствуют, оболочки прилежат, на левом глазу ВГД - 16 мм рт. ст. без гипотензивных капель, острота зрения на оба глаза 1,0.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Имплантация дренажного клапана Ahmed может применяться в лечении вторичной глаукомы у пациентов с ССВ с целью снижения ВГД и минимизации рисков развития осложнений.

   ЦЕЛЬ. Количественно оценить величину оттока внутриглазной жидкости по различным путям в зависимости от стадии заболевания при типичной первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и глаукоме с низким давлением (ГНД) и сравнить полученные результаты.
   МЕТОДЫ. Проведено исследование показателей гидродинамики у 30 пациентов ПОУГ (57 глаз) на разных стадиях в возрасте от 58 до 80 лет (средний возраст 67 ± 8,0). Группу сравнения составили 33 пациента (62 глаза) с ГНД на разных стадиях в возрасте от 51 до 80 лет (средний возраст 69 ± 10,4). У всех пациентов на исследуемом глазу не было лазерных или хирургических вмешательств. Контрольное исследование было выполнено у 15 клинически здоровых лиц (30 глазах) той же возрастной группы. В первый день проводили электронную тонографию тонографом ТНЦ-100-С с четырехминутной записью кривой. На следующий день выполняли тонографию с одновременной блокадой дренажного пути оттока с помощью перилимбального вакуума — компрессионного кольца по методике проф. Н. В. Косых.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. При ПОУГ общий коэффициент легкости оттока (КЛО) имеет выраженную тенденцию к снижению от стадии к стадии. При II и III стадии КЛО уменьшается на 35 % и 30 %, соответственно. КЛО по увеосклеральному пути уменьшается во II и III стадии заболевания и составляет 33,3 % и 25 %, соответственно. Увеосклеральный коэффициент увеличивается на 3,3 % и 6,5 % во II и III стадии, соответственно. При ГНД I и II стадии КЛО стабилен и остается на достаточно высоком уровне, а при III стадии уменьшается на 33,3 % в сравнении с II стадией. Увеосклеральный коэффициент увеличивается на 21 % во II стадии и на 11 % в III стадии.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При ГНД отток жидкости по увеосклеральному пути оттока выше, чем при ПОУГ. В связи с этим можно сделать вывод, что сохранение ВГД в пределах среднестатистической нормы при ГНД может быть обусловлено более выраженным функционированием увеосклерального пути оттока.

   ЦЕЛЬ. Анализ хода и структуры нервных волокон роговицы у пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), определение возможных корреляций с имеющимися диагностическими показателями динамики глаукомного процесса.
   МЕТОДЫ. В исследование включено 48 пациентов (48 глаз) с диагнозом ПОУГ I–IV стадий в возрасте от 33 до 75 лет. Всем пациентам, помимо стандартных методов обследования, была выполнена статическая периметрия на анализаторе полей зрения Humphrey Field Analyzer II, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва (ОКТ ДЗН), измерение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, а также лазерная конфокальная микроскопия роговицы на приборе HRT III с роговичным адаптером Cornea Rostock.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. Выявлены положительные корреляции средней силы между показателями длины основных нервных волокон (r = 0,64 и r = 0,63; p < 0,05) и их плотности (r = 0,6 и r = 0,65; p < 0,05) с данными периметрии (MD и PSD) и толщиной нервных волокон сетчатки по данным ОКТ ДЗН (r = 0,65 и r = 0,61; p < 0,05). Коэффициенты анизометрии и симметрии нервных волокон зависят от стадии глаукомы (r = 0,62 и r = 0,65; p < 0,05). Выявлено увеличение количества и плотности клеток Лангерганса и увеличение длины их отростков. Обнаружена корреляция (r = 0,63; p < 0,05) между стадией глаукомы и воспалительной реакцией роговицы. Рассматриваемая рядом авторов иммунная этиология процесса развития глаукомы может обосновать увеличение числа и плотности макрофагов при развитии ПОУГ.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  Метод лазерной конфокальной микроскопии может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики пациентов с разными стадиями ПОУГ.

   ЦЕЛЬ. Количественно оценить содержание метаболитов соединительной ткани, отражающих обмен ее основных компонентов, в биологических жидкостях организма при глаукоме низкого давления (ГНД) и первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и провести сравнительный анализ полученных данных.
   МЕТОДЫ. Исследования выполнены у 33 пациентов с ГНД в возрасте от 51 до 80 лет (средний возраст 69 ± 10,4 лет), 20 больных ПОУГ в возрасте от 53 до 80 лет (средний возраст 67 ± 10,1 лет) и 15 клинически здоровых добровольцев в возрасте от 52 до 78 лет (средний возраст 68 ± 9,2 лет). Из белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани исследовался оксипролин в суточной моче по методике с парадиметиламинобензальдегидом в модификации П. Н. Шараева. Из углеводных компонентов соединительной ткани исследовались гликозаминогликаны (ГАГ) в сыворотке крови. Количество ГАГ в сыворотке крови определяли колориметрическим методом, с помощью карбазольной реакции Дише.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. Содержание ГАГ в сыворотке крови у больных ГНД было 3,26 ± 1,57 ммоль/л, а в контрольной группе — у клинически здоровых добровольцев — 2,92 ± 1,25 ммоль/л. Различия статистически не достоверны (p > 0,1). Количество оксипролина в суточной моче пациентов с ГНД составило 17,17 ± 8,64 ммоль/сут, а в группе клинически здоровых лиц — 13,96 ± 5,61 ммоль/сут. Различия статистически достоверны (p < 0,05). Содержание ГАГ в сыворотке крови у больных ПОУГ было 3,97 ± 1,17 ммоль/л. Различия по отношению к ГНД статистически достоверны (p < 0,05). Количество оксипролина в суточной моче пациентов с ПОУГ составило 32,71 ± 19,79 ммоль/сут. Различия статистически достоверны по отношению к ГНД (p < 0,05). Количество ГАГ и оксипролина в биологических жидкостях имеют тенденцию к увеличению по мере прогрессирования ГНД и ПОУГ.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При ГНД происходят процессы деструкции соединительной ткани, которые менее выражены по сравнению с ПОУГ и более выражены в сравнении со здоровыми лицами. Показателем, наиболее четко отражающим активность деструктивных процессов соединительной ткани, является суточная экскреция оксипролина с мочой.

   ЦЕЛЬ. Разработка новой модификации синустрабекулэктомии (СТЭ) для хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), направленной на снижение рубцевания и на улучшение и пролонгацию оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по вновь сформированным путям.
   МЕТОДЫ. В ходе операции формировали поверхностный и глубокий склеральные лоскуты. После проведения трабекулэктомии боковые края глубокого лоскута выворачивали и накладывали друга на друга, формируя валик, по бокам которого образовывались «бороздки» для оттока ВГЖ. Операцию выполнили 52 пациентам (52 глаз) в возрасте от 43 до 84 лет. Из них 39 пациентов с ПОУГ развитой и далекозашедшей стадии, 13 пациентов с ПОУГ, перенесших лазерные и хирургические вмешательства. Пациентов разделили на группы: группа 1 (основная) — 25 пациентов (25 глаз), которым выполнили новую модификацию СТЭ, группа 2 (контрольная) — 27 пациентов (27 глаз), которым выполнена стандартная СТЭ. Длительность наблюдения составила до 24 месяцев. Проводили стандартные методы обследования (визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, тонография и др.). В раннем послеоперационном периоде проводили оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, далее — ультразвуковую биомикроскопию.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. Спустя 1 мес. после хирургического вмешательства средний уровень внутриглазного давления (ВГД) был сопоставимым и оставался низким в обеих группах: 1 — 16,7 ± 0,6 мм рт. ст., 2 — 17,1 ± 0,7 мм рт. ст. К 1 году исследования нормализация ВГД сохранялась как в основной, так и в контрольной группах. К 24 мес. наблюдения нормализация ВГД составила 84 %, с учетом пациентов, компенсированных на медикаментозном режиме — 96 %. В контрольной группе гипотензивный успех составил 74 %, включая пациентов, компенсированных на медикаментозном режиме — 88,8 %.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанная новая методика СТЭ позволяет достичь пролонгированного гипотензивного эффекта в хирургическом лечении глаукомы.

   ЦЕЛЬ. Оценить эффективность хирургического лечения вторичной глаукомы и представить особенности клиники послеоперационного периода у пациента с синдромом Стердж-Вебера (ССВ).
   МЕТОДЫ. В «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» г. Москва проведено обследование пациента с ССВ, гемангиомой хориоидеи и декомпенсированной вторичной глаукомой и проведено хирургическое лечение глаукомы — имплантация клапана Ahmed.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. На первые сутки после операции на левом глазу выявлено: гипотония, измельчение передней камеры, серозная цилиохориоидальная отслойка. Проведена задняя трепанация склеры, восстановлен объем передней камеры вискоэластиком. На следующие сутки наблюдались нормализация ВГД и полное прилегание сосудистой оболочки, но обнаружена отслойка нейроэпителия в макулярной области, в связи с чем назначены инъекции глюкокортикостероидов с положительным эффектом. Через 1 месяц после операции жалобы отсутствуют, оболочки прилежат, на левом глазу ВГД 16 мм рт. ст. без гипотензивных капель, острота зрения на оба глаза 1,0.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Имплантация дренажного клапана Ahmed может применяться в лечении вторичной глаукомы у пациентов с ССВ с целью снижения ВГД и минимизации рисков развития осложнений.

   ЦЕЛЬ.  Сравнить гипотензивную эффективность и безопасность дженерической формы латанопроста Глаумакс 0,005 % (KEVELT AS, Эстония) и оригинального препарата латанопроста 0,005 % (Ксалатан, Pfizer Inc, США) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
   МЕТОДЫ. В исследование были включены пациенты с впервые выявленной ПОУГ либо ПОУГ на монотерапии ингибиторами карбоангидразы спустя 4 дня после отмены лечения (период «вымывания»). В группу 1 вошли 25 пациентов (30 глаз) с ПОУГ начальной и развитой стадии и исходным роговично компенсированным внутриглазным давлением (ВГДрк) 25,15 ± 1,48 мм рт. ст. Этой группе пациентов был назначен Глаумакс 0,005 % 1 раз в день. В группу 2 также вошли 25 пациентов (30 глаз) с ПОУГ преимущественно начальной стадии, и исходным ВГДрк 25,08 ± 1,42 мм рт. ст. Пациентам этой группы был назначен Ксалатан 0,005 %. ВГДрк измеряли при базовом исследовании, через 1 и 2 месяца после назначения новой терапии. Также во все сроки исследования всем пациентам выполняли пробу Норна.
   РЕЗУЛЬТАТЫ. ВГДрк в группах 1 и 2 спустя 1 месяц после начала исследования составило 17,36 ± 1,39 и 18,09 ± 1,45 мм рт. ст., соответственно; на 2 месяц — 17,87 ± 1,30 и 18,54 мм рт. ст., соответственно. Результаты пробы Норна составили в группах 1 и 2 спустя 1 месяц 8 (7; 9,75) и 8 (6; 9,75) секунд, спустя 2 месяца — 8,5 (8; 9) и 8 (7; 10) секунд, соответственно, что соответствует начальной стадии синдрома «сухого глаза». Ни в одном случае не было выявлено статистически значимой межгрупповой разницы.
   ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ксалатан 0,005 и Глаумакс 0,005 обладают сопоставимой эффективностью и переносимостью и позволяют достичь стойкой стабилизации офтальмотонуса. Возможность однократных инстилляций удобна для пациентов.

Одним из перспективных методов диагностики и динамики глаукомного процесса является конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая выявить изменения хода и структуры нервного волокна на ранних стадиях заболевания. Так в ряде публикаций, посвященных данной теме, описываются характерные структурные изменения во всех слоях роговицы с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой. Авторами выявлена корреляционная связь между степенью выраженности глаукомного процесса и глубиной поражения фиброзной оболочки. Также определена зависимость между стадией глаукомы и степенью нарушения нервных волокон роговицы (НВР).

В связи с вышесказанным цель работы заключается в анализе хода и структуры нервных волокон роговицы у пациентов с разными стадиями открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также определение возможных корреляций с имеющимися диагностическими показателями динамики глаукомного процесса). В исследование включено 48 пациентов (48 глаз) с диагнозом ПОУГ I–IV ст. в возрасте от 33 до 75 лет.

Выявлены положительные корреляции средней силы между показателями длины основных нервных волокон и их плотности с данными периметрии (MD и PSD), показателями ОКТ ДЗН (RNFL thickness) и ORA (по данным программы Liner Calculate). Нами было выявлено не только увеличение количества и плотности клеток Лангерганса, но и увеличение длины их отростков. При этом нами не обнаружено достоверной корреляции между стадией глаукомы и воспалительной реакцией роговицы. Однако, рассматриваемая рядом авторов иммунная этиология процесса развития глаукомы, помогает обосновать увеличение числа и плотности макрофагов при развитии ПОУГ.

   Сочетание глаукомы и катаракты у офтальмологических пациентов встречается в 76 % случаев. Наличие глаукомы увеличивает риск развития осложнений при хирургии катаракты до 51,6 %. Узкий зрачок при хирургии катаракты встречается в 14 % случаев и с возрастом встречается чаще, достигая 71 % к 80 годам.

   Узкий зрачок является осложняющим фактором факоэмульсификации у пациентов с глаукомой и может способствовать нежелательным зрительным результатам. На сегодняшний день в арсенале офтальмохирургов имеется ряд ирис-ретракторов, которые дилатируют зрачок на время экстракции хрусталика, тем самым облегчая операцию.
   Слабость связочного аппарата хрусталика встречается у одной трети пациентов с глаукомой. Хирургия катаракты у таких больных сопровождается трудностями проведения классического капсулорексиса и высоким риском смещения или люксации хрусталика при его выполнении. Ригидность зрачка, медикаментозный миоз и слабость связочного аппарата требуют применения ирис-ретракторов, капсульных колец и, в ряде случаях, внекапсульной фиксации хрусталика.
   Геморрагические осложнения хирургии катаракты у пациентов с глаукомой проявляются в виде гифемы и экспульсивного кровотечения. Учитывая особенность микроциркуляции глазного яблока, в 0,026–0,04 % случаев во время хирургии катаракты возникает экспульсивное кровотечение. Причиной этого является разница давлений в сосудистом русле и вне его. Чем выше исходное внутриглазное давление при экстракции хрусталика, тем выше риск кровотечения. Рекомендована максимальная компенсация внутриглазного давления перед факоэмульсификацией.

   Совершенствование методики оценки «качества жизни» пациента (КЖ) в офтальмологической практике является закономерным процессом, направленным на повышение эффективности клинико-диагностического обследования пациента. Анализ совершенствования методики оценки КЖ в практике зарубежных офтальмологов указывает на два взаимосвязанных направления: внедрение различных методов математического анализа с целью подтверждения содержательной и конструктивной валидности разработанного опросника и более широкое распространение апробированных опросников на основе адаптации к конкретному государственному языку. Накопленный авторский опыт указывает, что привлечение (в качестве экспертов) врачей-офтальмологов к разработке опросника КЖ, а также оптимальная процедура шкалирования ответов пациента являются эффективными направлениями совершенствования методики оценки КЖ, что подтверждается проведенной оценкой оригинальных опросников КЖ пациента при витреоретинальной патологии, компьютерном зрительном синдроме и катаракте.

   В настоящее время в Российской Федерации отсутствуют исследования, отражающие территориальную распространенность вторичной глаукомы (ВГ). Причины этого кроются в особенностях предоставления эпидемиологических отчетов по заболеваемости данной патологией, кадровым дефицитом в бюджетном звене здравоохранения, недостатком клинического интереса исследователей к данной форме заболевания, например, в силу тяжести ее течения и т. д. Между тем, ВГ является одной из наиболее тяжелых форм глаукомы, с трудом поддающихся как медикаментозному, так и хирургическому лечению, и имеет склонность к прогрессированию. Высокая частота заболеваемости ВГ (6–22 %) во всем мире и риск потери зрительных функций обусловливают важность изучения данной патологии. Различная распространенность ВГ обусловлена многочисленными факторами, такими как этиология развития заболевания, демографические и территориальные особенности региона, уровень образования, культурные, экономические особенности, осведомленность и компетентность пациентов. Важен также уровень офтальмологических услуг, таких как квалификация лечащего врача и выполняемые в регионе антиглаукомные операции. Учитывая актуальность данной проблемы, целью данного литературного обзора является определение эпидемиологических характеристик заболевания у пациентов с ВГ.

   Современные мировые статистические данные свидетельствуют, что глаукома является основным заболеванием, приводящим к необратимой слепоте. Это обстоятельство обуславливает неослабевающий интерес к поиску новых методов быстрой и точной диагностики данного заболевания. На сегодняшний день снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) является единственной доказанной стратегией для замедления прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Достижение т. н. «целевого» ВГД является задачей любой эффективной антиглаукомной терапии. Однако, как показывает практика, компенсация ВГД не всегда приводит к стабилизации глаукомного процесса. Концепции определения «целевого» уровня ВГД подразумевают процентное снижение; рассчитанное на основе формул или заранее определенное значение; диапазон значений офтальмотонуса. Однако ни одна из этих стратегий не была выбрана в качестве ведущей. Определение «давления цели» многогранно и требует внимания ко многим различным факторам. Кроме того, постоянно развивается понимание, как именно уровень ВГД влияет на развитие глаукомы. В данном обзоре мы обобщаем данные о понятии «целевого» уровня ВГД, а также о различных концепциях по его достижению.